患者女性，33岁，因“停经39+周，不规律腹痛2日”入院。平素月经4/30-60天，LMP：.05.14，停经40+天尿妊娠试验阳性，规律产检，停经13周B超相当于11+6周，核对预产期推至.2.28，唐氏筛查低风险，停经20周自觉胎动，OGTT正常。孕期血压正常，无头晕、头痛、眼花等不适。入院前2日患者偶有腹痛，不影响睡眠，入院日因自觉腹痛加重，门诊以“先兆临产”于.2.20日收入院，孕期体重增加18kg。
基本资料既往史：体健，无高血压、糖尿病、脑血管病史。
婚育史：G1P1，年足月阴道分娩一活男婴，出生体重g，现体健。
家族史：父母健康，否认家族遗传病及传染病。
入院查体：体温36.5度，脉搏80次/分，血压/80mmHg，呼吸20次/分，身高cm，体重77.5kg。一般情况好，发育正常，正常面容，表情自如，自主体位，查体合作。入院查体未及明显异常。
产科查体：宫高35cm，腹围cm，胎心次/分，骨盆正常。阴道检查宫颈质软，居中，未开，长1.5cm，S-2。
辅助检查：超声（.2.12日）BPD9.5CM,FL6.6CM,AFI13.6CM,EFWg，脐带绕颈可能。
入院诊断：1.宫内孕38+6周，G2P1,头位，先兆临产
2.脐带绕颈可能。
入院诊治过程：入院后监测胎心及血压，入院第四日出现血压/90mmHg，行24小时动态血压最高/mmHg，24小时尿蛋白定量0.g，诊断妊娠期高血压。因妊娠期高血压行缩宫素点滴引产2日未临产，第三日行人工破膜+缩宫素点滴引产。
引产当日14：00临产，16：30分血压/80mmHg，18：30分血压/90mmHg，20：20分血压/mmHg，予拉贝洛尔mg口服，22：10血压/90mmHg，23：00血压/mmHg，予硝苯地平10mg口服，23：20分孕妇诉头痛、头晕，无眼花，无视物不清，即刻血压/mmHg，立即开放静脉、持续吸氧、心电监护、急请内科二线医师及产科二线医生到场。23：25分内科二线医生详细询问病史、查体，患者能正确回答问题，语言笨拙，唇发绀，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，病理征未引出。产科查体宫口近全。予拉贝洛尔静推，5分钟推完，后拉贝洛尔静点，23：45分血压较前有缓解，降至-/90-mmHg，随后患者反应迟钝，语笨，口角右侧偏斜，左侧上肢远端肌力II级，左下肢肌力III级，右侧肢体肌力正常，双侧病理征未引出，考虑“妊娠期高血压，高血压病III级（很高危）脑血管意外—脑出血？脑梗死？”
建议立即终止妊娠。考虑如经阴道分娩需使用腹压，孕妇血压会再次上升，内科医师也建议立即剖宫产终止妊娠。即刻联系接手术，并同时下病重通知。请心内科及儿科医师看台，急诊行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重g，新生儿无窒息，术中出血ml。术中血压维持在-/70-mmHg，脉搏-次/分，氧饱和度%。联系神经外科医师到手术室，建议术后行头颅CT协助诊断。
术毕，患者昏睡，呼之不应，带气管插管呼吸道通畅。由医护人员护送查头部CT。术前急查血化验基本正常。头部CT提示右侧额叶大片高密度影，脑室内密度增高，中线尚居中，诊断右侧脑出血破入脑室。
患者术后转入ICU予降压、补液、降颅内压等对症治疗，因向患者家属交代开颅手术风险，患者家属医院进一步治疗，转院前查体：呼吸19次/分，血压/97mmHg，心率97次/分，血氧饱和度99%，气管插管鼻导管吸氧，疼痛刺激可睁眼，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双肺未及干湿啰音，心律齐，腹部切口敷料干净无渗出，肌力查体不合作，左侧巴氏征+。
后续治疗与转归：医院后神志清楚，复查头CT提示右侧大脑半球脑出血，脑室、脑池系统、蛛网膜下腔积血，大脑镰下疝。给予降颅压、抗炎、补液、吸氧等对症治疗，并请多科及院外会诊后认为患者神志清楚，暂保守治疗，DSA未及明显异常。术后14天复查左下肢胫后静脉及肌间静脉血栓形成（DVT周围型），予低分子肝素uq12h抗凝治疗。术后16天复查头部CT提示右侧额叶血肿稍有吸收，转回我院神经内科继续降压、抗炎、保护脑细胞补液对症治疗一个月，复查24小时动态血压基本正常，双下肢静脉超声未及明显异常，头部CT血肿较前明显吸收，患者查体双侧肌力正常，病理反射未引出，治愈出院。
思考：1.妊娠合并脑出血多数继发于妊娠期高血压、子痫前期患者，少数继发于有脑血管畸形的血压正常孕妇，所以有高危因素的孕妇在产程中、围手术期应重视患者不适主诉、血压监测及相关查体，一经发现异常，积极相关检查、治疗，为后续抢救争取时间，改善预后。
2.分娩方式的选择，无手术指征的孕妇，可严密监测下阴道试产。但产程中注意血压监测，有上升趋势应及时应用降压药，避免血压进一步升高。血压过高控制不满意时是否可以考虑放宽剖宫产指征。
3.本患者经产妇，宫口开近全，为避免加腹压等因素造成进一步血压升高最后选择剖宫产终止妊娠，为后续检查、抢救、治疗争取了宝贵的时机。产程中发生突发事件，快速评估，选择对患者最有利的治疗方案至关重要。
4.抢救孕产妇多科室合作，快速反应团队的作用功不可没。
5.本患者脑出血量较多，但年轻，意识清醒，经保守治疗最终预后较好。但随着二胎政策的开放，高龄、有合并症的高危孕产妇越来越多，临床医生面临的有形的、无形的、潜在的危急挑战越来越多，要求我们时刻提高警惕，不能存在侥幸心理。
声明：文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!供稿请发送邮箱：zhaoxinruibabygroup.cn文：王贝排版：amber
[阅读推荐]
病例分享
胎膜早破、先兆早产1例
病例分享
妊娠合并糖尿病酮症酸中毒1例
病例分享
妊娠合并心衰一例抢救体会
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇