“常明火”引发的煤气中毒事故
年5月24日16时48分左右，南京钢铁股份有限公司炼钢厂连铸车间一名浇钢工沈某，准备烘烤钢水中间包，烘烤中间包的烘烤器采用转炉煤气作为燃烧介质。为了防止烘烤器烧嘴火焰熄灭及平时未烘烤时烧嘴处煤气外溢，在烧嘴中心插入一根"常明火"钢管，中间包不烘烤时也一直在燃烧。事故发生当天上午，"常明火"已经熄灭，但是无人发现，"常明火"管道一直向外泄漏煤气。因转炉煤气无色无味、一氧化碳含量高，沈某在中间包烘烤区域作业时发生煤气中毒，送医院抢救无效死亡。
事故原因分析
1、工艺缺陷为事故留下隐患，4月30日"中间包"烘烤器由烧焦炉煤气改为烧转炉煤气，因转炉煤气热值低，一给压缩空气就熄灭，不加压缩空气，火焰短，也容易熄灭。为确保烧烤器能持续燃烧，在烧嘴中心插入了一根"常明火"钢管，此次事故正好是由于“常明火”熄灭，煤气泄漏，是事故发生的直接原因。
2、安全防护措施不到位，中间包烘烤区域虽然安装了煤气泄漏报警器，但是位置安装在管道上，主要检测管道阀门的煤气漏气，因距烘烤器过远，无法对常明火烧嘴的煤气泄漏进行探测报警。3、员工违章作业，浇钢工沈某安全意识不强，对转炉煤气的危险性认识不足。到现场作业未按照《安全规程》要求佩带便携式一氧化碳报警器，也未检查"常明火"是否熄灭。4、安全管理不到位，自烘烤器更换为烧转炉煤气后，也经常发生"常明火"熄火现象，但是未引起各级管理人员的重视，未采取有效措施，最终导致事故发生。
汲取的经验教训
1、加强“四新”项目的安全管理。生产过程中工艺技术改变、设备更新、原材料的改变等过渡阶段是生产中最危险的时期，必须加强相应的安全管理，要对“四新”项目进行岗位危害辨识，对查出的安全隐患要从技术上和管理上采取措施，要对岗位员工进行相应安全知识培训，使员工明白哪些地方存在危险，如何做好自身防护，避免安全事故的发生。
2、加强对员工不安全行为管理。各车间要全面排查便携式一氧化碳报警器的配备数量是否齐备，要检查员工进入煤气区域作业是否按要求佩戴。在日常安全检查中，对不遵守安全规程的行为要进行严格考核，培养员工安全作业的习惯。
怎样判别是否煤气中毒
典型症状
1.轻型：中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为10%～20%。表现为中毒的早期症状，头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。2.中型：中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白占30%～40%，在轻型症状的基础上，可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊、困倦乏力、虚脱或昏迷等症状，皮肤和黏膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。3.重型：发现时间过晚，吸入煤气过多，或在短时间内吸入高浓度的一氧化碳，血液碳氧血红蛋白浓度常在50%以上，病人呈现深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，很快死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。
其他症状
在夜间睡眠中引起中毒，第二天才被发觉，此时多已神志不清，牙关紧闭，全身抽动，大小便失禁，面色口唇呈现樱红色，呼吸脉搏增快，血压上升，心律不齐，肺部有啰音，体温可能上升。极度危重者，持续深度昏迷，脉细弱，不规则呼吸，血压下降，也可出现高热40℃，此时生命垂危，死亡率高。即使有幸未死，遗留严重的后遗症如痴呆、瘫痪，丧失工作、生活能力。
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