王子莲，女，主任医师，教授，硕士导师。年毕业于中山医科大学医疗系，年获医学博士学位，一直从事妇产科的临床、教学及科研工作，对于绝经后妇女的骨质疏松症的防治，绝经后妇女的激素补充治疗，妇科内分泌以及围产医学等方面具有深入的研究和丰富的临床经验。
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本期摘要产前胎儿监护的背景及现状
产前胎儿监护的目的是为了预防胎儿死亡。目前产前胎儿监护的技术主要依赖于电子胎心监护图形的判读（已应用近40年）和实时超声多普勒脐动脉血液频谱来评估胎儿健康状态。监护的对象是有胎儿宫内死亡风险的患者（如合并糖尿病、FGR等）。
产前胎儿监测技术
一、胎动计数：胎儿死亡前几天，孕妇往往会感觉胎动减少，所以胎动减少是胎儿窘迫的重要信号。目前已报道的几种胎动计数方案均可接受，具体标准如下：（1）2小时内胎动≥10次/2h；（2）不连续胎动≥10次；（3）每周三次，每次1h计数胎动，每次胎动的计数≥先前建立的基数。不论采用哪种胎动计数法，在没有一个令人放心的计数值时，建议进一步进行评估。
二、NST－CST（OCT）：
三、生物物理评分（BPP）－Manning评分法：见图2，由于生物物理评分较费时，且受诸多主观因素的影响，故临床应用日趋减少，多采用改良的生物物理评分标准（图3）：因羊水量是评价孕晚期胎盘功能的指标，改良的BPP采用NST和羊水量作为评分指标，如果NST有反应、羊水量最大深度2cm，认为改良的BPP是正常的；如果NST无反应或羊水量最大深度≤2cm，那么改良的BPP异常。
四、脐动脉的超声多普勒血流频谱测量：观察的指标包括收缩舒张期比值（S/D）、阻力指数（S-D/S）、搏动指数（S-D/A）。正常发育的胎儿脐带血流速度波形是高舒张期血流，而宫内生长受限的胎儿，脐动脉舒张末期血流是减少的，有的甚至是消失或反流，这种围产儿死亡率相当高。因此脐血流的检测对FGR的监护有价值，而对发育正常的胎儿，其与胎儿宫内状况的关联性有限。
产前胎儿监护技术临床考虑和推荐：
一、产前胎儿监护的指征：
一般情况下，产前监护应用于产前胎儿死亡风险较高的妊娠中，分母亲的指征和与妊娠相关的指征。
二、正常的产前胎儿监护结果有多可靠？
在大多数情况下，正常的产前胎儿监护结果非常可靠的，反映在产前胎儿监测的低假阴性率，即在1周内正常产前监护结果的胎儿死胎的发生率很低，阴性预测值NST是99.8%，CST、BPP、改良的BPP是99.9%，脐血流（FGR）是%，但是这些监护不能预测突然出现的紧急状况下的胎儿安危，例如胎盘早剥、脐带脱垂等。
三、产前胎儿监护降低了死胎风险、改善围产儿结局？
观察性的研究发现产前胎儿监护对临床是有用的，能降低胎儿死亡的风险，但是缺乏高级别的循证证据的支持，尽管如此，产前胎儿监护临床上一直被广泛应用。
四、产前胎儿监护开始时间：
对于大多数高危孕妇，孕32周起可开始行胎儿监护，具体的监护时机依据妊娠合并的风险因素的不同而不同，合并胎儿宫内死亡风险因素越多越高者，则需要尽早进行监护，反之可以后延。然而，对于宫内死胎风险极高的孕妇如慢性高血压伴胎儿宫内生长受限等，产前监测可早至孕26-28周开始。
五、产前胎儿监护的频率：
胎儿监护的频率取决于个体化和临床判断，如果监护指征不是长期存在的，那么就不需要重复监护；如果监护指征存在，应定期重复监测胎儿健康状况直至分娩；如果监护结果不确定或出现其他高危因素，应增加监护的频次；对于某些高危情况如FGR，建议每2-4周一次超声监测。
六、产前胎儿监护异常如何处理？
1、通过评估母亲和胎儿的情况查找原因；
2、积极改善母体状况，并对胎儿进行监护；
3、进一步评估胎儿状况；
4、出现胎动减少时，要通过NST、CST、BPP等监测，根据监护结果和孕周处理；
5、对于FGR：（1）脐动脉舒张末期血流消失且孕周已达34周者考虑分娩；（2）脐动脉舒张末期血流反流且孕周已达32周者考虑分娩（使用激素后）；（3）如果S/D比值升高（≥95）但舒张末期血流依然存在，且孕周已达37周者考虑分娩。
七、如何处理羊水过少：
1、确定胎膜是否完整：破膜后的羊水量不再是评价胎盘功能的客观指标；
2、在没有并发症、孤立的、持续存在的羊水过少时，妊娠达36-37周以上时建议分娩；
3、孕36-37周前胎膜完整并发羊水过少，应根据孕妇和胎儿情况选择期待治疗或分娩，进行个体化处理。
产程中胎心监护的目的：
1、动态了解胎心率的变化，
2、持续监护可实时发现异常胎心率，
3、胎儿安全性评估（急性缺氧的评估），
4、指导临床处理，
5、改善妊娠结局。
产时监护的应用时机：产科急诊指征入院时必须行入室监护，产时采用间断监护还是持续监护取决产程进展的程度和入室监护的胎监结果，推荐高危产妇行持续监护。
电子胎心监护应用专家共识（中华医学会围产医学分会）：
一、电子胎心监护（EFM）：作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。目前EFM已越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。
二、产时EFM的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊，见表7。当进行间断听诊时，应至少听诊60s，涵盖宫缩的前、中、后，如间断听诊发现异常，应立即行EFM。
三、产程中持续电子胎心监护的指征：适合的高危人群包括（1）可疑绒毛膜羊膜炎或败血症，孕妇T≥38°C；（2）严重高血压（/mmhg）；（3）点滴缩宫素；（4）明显羊水粪染；（5）不明原因的阴道出血；（6）出现以下的危险因素：破膜≥24h、中度高血压（-/-mmhg）、产程延滞、轻微羊水粪染、分娩镇痛等。
四、电子胎心监护的评价指标
五、产时胎心监护处置流程图：见图9。由于EFM图形反映的是胎儿在监护时间内的状态，需要对其进行动态观察，以实时了解胎儿宫内情况。例如，当出现Ⅱ类EFM图形时，实施宫内复苏措施。随着产程的进展，Ⅱ类EFM图形可能转变为Ⅰ类或Ⅲ类EFM图形。临床工作中，EFM图形的处理应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析。特别指出，胎心监护评估Ⅲ级建议要在20-30分钟内终止妊娠。
六、宫缩过频的评估与处理
七、胎监报告的判读与记录：
1、必须要有4个描述：基线、变异、减速、加速（在记录中逐个描述）；
2、减速的描述：（1）减速的幅度（深度）、持续的时间、与宫缩峰值的关系、能否恢复到原基线水平、减速已经存在多长时间（什么时候开始出现的）；（2）是否有≥50%的宫缩都伴有减速；（3）减速的分类：早期、变异、晚期（不用典型或非典型来描述）；
3、产时持续监护应每1小时评估一次并记录；
4、如果有异常的图形则缩短评估的间歇；
5、确定胎监的时间正确；
6、图纸保留25年或存盘。
八、产程中胎心监护异常的处理
九、产程中宫内复苏措施：
1、鼓励产妇产时自由体位（活动）或者左侧卧位，避免仰卧位；
2、口服或静脉补液；
3、孕妇发热：退热剂；
4、减少宫缩频率：停用缩宫素、应用宫缩抑制剂；
5、呼叫其他助产士或产科医生；
6、不要应用面罩吸氧（对胎儿有害），孕妇低氧血症或麻醉前准备除外。
有条件可以采集胎儿头皮血样，根据头皮血样检测结果进行处理。
产时异常胎监的识别与干预
胎监无线遥测技术：能够摆脱线缆固定床位的限制，把产妇从产床上解放出来，满足多胎同时无线遥测，实现胎儿心率和母亲脉率同时监测并进行实时对比，是一种移动支持全产程的新技术。
审校编辑：赵骥一
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