急性缺血相关心力衰竭的早期诊断及预测，特别是心源性休克（SCD）的早期识别是治疗的关键。那么，对于此类患者该如何进行诊疗？近日，在第五届心脏重症大会上，医院心内科、河南省心血管急危重症诊疗中心张彦周教授从以下三方面对急性缺血相关心衰的诊疗进行汇总。
一、相关鉴别
早期诊断急性缺血相关心衰对患者的治疗和预后至关重要。在诊断时应与慢性心衰急性发作进行鉴别，鉴别要点如下图。
二、心源性休克的识别
一般来说，SCD早期（轻度）多伴有烦躁不安；面色苍白、四肢尚暖、肢端稍凉；心率次/分、脉速尚有力；收缩压（SBP）80mmHg，脉压30mmHg；尿量略减少等症状。ShockⅡ研究指出SCD诊断标准为：SBP90mmHg，持续30min或需应用儿茶酚胺来维持SBP≥90mmHg等。
休克是缺血的始动因子，可引起恶性循环，导致患者死亡，在休克前或休克早期及时中断恶性循环对改善患者预后具有重要意义。以下预测因素或可预测SCD：①老年患者在充血性心衰（CHF）基础上，心电图出现ST段抬高。②青年患者的心电图出现广泛ST段抬高。③广泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并房室传导阻滞（AVB）；④aVR导联ST段抬高伴前壁导联ST改变或r减小。⑤局部导联ST段抬高，同时伴广泛导联ST段压低；⑥急性左心衰；⑦合并机械并发症(穿孔/反流)或右室梗死。
三、急性缺血相关心衰的治疗
1.氧疗
低氧血症可造成恶性循环：患者肺水肿，顺应性下降，气流阻力上升，呼吸窘迫，呼吸肌耗氧量增加，缺氧更加严重，呼吸困难和心脏做功上升，进而导致酸中毒。吸氧对急性缺血相关心衰患者特别有益，可快速阻断上述恶性循环。年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诊断和治疗指南推荐伴以下情况的患者进行氧疗（如下图所示）。
2.吗啡
吗啡具有镇静作用，可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难所带来的痛苦，是治疗急性肺水肿极为有效的药物，有利于减少氧耗、机械通气及机械辅助，进而有益于SCD防治。另外，低血压、昏迷等不是心脏重症患者使用吗啡的禁忌证。
3.利尿剂与血液净化
一般来说，急性缺血相关心衰患者应维持出入负平衡ml/d，伴严重水肿的患者应维持负平衡0~ml/d。利尿剂的应用或有利于维持负平衡，与醛固酮受体拮抗剂联合应用时，还可增加疗效、减少药物抵抗及副作用。
对于严重肾功能不全和顽固性液体潴留患者，特别是伴有严重低钠血症或酸中毒的患者可利用血液净化（超滤或血液透析）来改善患者的血流动力学状况，改善此类患者对利尿剂治疗的敏感性。
4.血管扩张剂
为保证患者的冠脉灌注，部分急性心衰患者应考虑使用扩血管药物，使患者的平均血压维持在70~80mmHg（SBP：80~90mmHg）；长期重症高血压患者，SBP应维持在~mmHg。其中，硝酸甘油可扩张静脉，降低前负荷；大剂量时还可降低血压和后负荷，故当SBP降至90mmHg以下时，应考虑减量。硝普钠可在短时间内使血管扩张，降低心脏前、后负荷，改善心排量及灌注，血压高、后负荷大时，可考虑应用。伴有急性冠脉综合征的患者应用时，可能引起冠脉窃血综合征。
5.正性肌力药
若患者的SBP80~90mmHg，可首选多巴胺，在SBP90mmHg时应加用多巴酚丁胺。若患者SBP90mmHg并伴有严重的呼吸困难时，应联合硝普钠。
对于SBP70mmHg的患者，可首选多巴酚丁胺。其对心率和心肌氧耗量的影响小；在心率不显著增快的前提下，不诱发心律失常，且不扩大心梗范围。其与多巴胺联用时，可降低多巴胺致肺楔压增高和肺淤血；联合硝普钠更有效升高心输出量、降低肺毛细血管楔压（PCWP），改善呼吸症状；患者血压严重下降时，宜与阿拉明合用。
另外，去甲肾上腺素、肾上腺素等也为常用的正性肌力药物。
6.治疗心律失常
心率40次/分或次/分时均可加重心衰，应积极治疗。对于快速性心律失常应考虑电复律；缓慢性心律失常患者，可考虑阿托品或异丙肾上腺素；临时起搏时，可采用房室顺序起搏（RVI），且应将心率调至90~次/分。
7.急诊血运重建
年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南和年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南均推荐，急性缺血相关心衰患者立即进行侵入性治疗（Ⅰ，C）。罪犯血管和其他严重病变血管可植入药物涂层支架。血运重建治疗时，应首选经皮冠脉介入治疗（PCI）。若PCI失败、患者不适合PCI或存在机械并发症，则应行紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
年中国急性STEMI指南指出：①急性严重心衰或休克时，无论患者症状已发作多长时间，均应直接进行PCI（Ⅰ，B）；②休克患者应进行完全血运重建（Ⅱa，B）；③部分存在严重病变的非罪犯血管，可同时进行PCI（Ⅱb，B）。④对于持续缺血，但梗死相关动脉不能行PCI者，应考虑CABG（Ⅱa，C）。⑤存在机械并发症且血流动力学不稳定的患者，应推荐急诊外科手术治疗（Ⅰ，C）；⑥若患者不能进行血运重建，则可考虑进行溶栓治疗（Ⅱa，C）。
另外，对于此类患者，应适当补充患者血容量，必要时利用主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等辅助装置进行辅助支持。
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