孕妇透析问题终末期肾脏病和慢性透析患者,由于体内神经激索、内环境的影响,再加上各种并发症的存在,育龄期妇女妊娠机会较少,成功分娩机会就更少了。偶然也会遇到慢性透析患者妊娠的问题。尤其是现在透析质量大大改善,并发症的治疗更早、更有效,因此,这种情况在以后会遇到更多。一、基础理论1、育龄期妇女,无论是ESKD患者还是慢性透析患者,都存在不同程度的激素水平异常,这种异常可能是怀孕机会少的内因。我们已知的情况是催乳素水平明显增高(hyperprolactinemia),育龄妇女月经周期不规律(有报道只有42%育龄妇女有正常月经),无排卵周期很常见。另外就是一些并发症的存在也是客观原因。在统计结果中我们看到血液透析女性患者怀孕概率高于腹膜透析(USRDSCC统计结果是0.55%与0.25%)者,不知道是由于腹膜透析时腹腔压力影响了卵巢的功能,还是挤压了输卵管等造成的这种统计学上的差异,因此进一步细致的研究是必要的。现在也不清楚这些育龄期透析女性患者怀孕机会少是性活动少还是采取了避孕措施所导致的。此外,精神因素可能对排卵、受孕、着床也有一定的影响,透析女性患者的精神压力是比较大的。2、还有一种情况,就是患者本来存在慢性肾脏病。在怀孕后肾功能进一步损害,进入ESKD甚至开始了透析。这种情况大大增加了透析难度。现在有许多研究已经证实，妊娠是一个加快慢性肾脏病进展的独立因素,因此。对于严重慢性肾脏病患者来讲,妊娠可能会使肾功能进一步损害甚至进入透析的风险,要充分做好思想准备。3、育龄期妇女妊娠的概率较低,国外报道为0.3%~7.9%;最低的报道是比利时。统计结果是0.3%;沙特阿拉伯、美国和日本报道的透析患者怀孕的概率分别是1.4%、0.55%和3.4%。上面提到的美国USRDSCC统计最近10年的受孕概率是逐年增加的,每年约增加1%。成功的妊娠是比较少的,只有30%~50%的妊娠能够分娩活婴。沙特阿拉伯的报道比较高,达到58%。但估计成功妊娠的报道可能被高估是统计的不完善造成的,往往不成功的怀孕、流产甚至分娩并没有被统计,因为不成功的妊娠本来就不是很愿意张扬的事情。所以,统计结果可能有出入。4、尽管育龄期女透析患者婚姻几乎很少,但那些有正常月经的患者有性活动时如果不想怀孕的话,仍然需要采取避孕(contraception)措施。常规的避孕药物可以服用,但注意会增加患者雌激素的水平,尤其对狼疮性(lupus)肾病和血管通路血栓形成的患者应该慎用此类避孕药物。子宫内留置物会增加患者子宫出血的机会,也不合适使用。最佳和安全的方法是外用避孕措施,如避孕套等。5、也有报道没有正常月经的透析患者出现怀孕的个例。有报道一位女透析患者9年没有月经但怀孕。日本报道有透析20多年怀孕的患者,还有一位患者透析10年多的时间里怀孕4次。但从国外登记中看到,二次怀孕或多次怀孕的机会很少,在美国NPDR登记的例怀孕的透析患者中,8例2次怀孕,8例3次怀孕,1例4次怀孕。二、临床讨论1、透析女性患者怀孕的诊断有些棘手。怀孕的反应如厌食、恶心、呕吐、乏力等,可能因透析的干扰而被忽视或表现不突出。妊娠试验(B-HCG)也不可靠,因为B-HCG是从肾脏排泄的,透析患者多有B-HCG增高的表现,一些未怀孕的妇女B-HCG试验也呈阳性。因此,超声检查是比较可靠的方法。经过超声检查确认囊胚的存在,怀孕的诊断才能够建立。2、慢性透析的女患者怀孕会在临床上带来许多棘手的问题。慢性肾脏病患者、ESKD患者和慢性透析女患者,在妊娠后会出现一此新情况。如高血压、先兆子痫、贫血、狼疮性肾炎等。高血压的发生率很高,可占怀孕妇女的80%。发生先兆子痫的概率也很高,而且目前没有办法鉴别先兆子痫高血压与普通高血压,也没有有效的治疗办法。LN妇女在怀孕后狼疮的活动度会增高,病情会加重。肾脏在怀孕后也会新出现狼疮病变。3、一般来讲,对慢性肾脏病妊娠患者,当Ccr接近20-30mL/min时应做好透析的准备。一般要求妊娠肾脏病患者BUN不超过20mmol/L,最好不超过15mmol/L,对慢性透析患者来讲,基本上是达不到的。一般认为血透比腹透更合适一些。应更好地控制高血压和贫血,早期防治钙磷代谢异常。概括起来讲,妊娠透析患者的处理原则和措施见表6-11-1。4、怀孕的患者透析治疗的剂量应该增加的观点基本上得到公认。由于这类患者资料较少,已有的资料显示怀孕的患者每周透析应该达到或超过20h。一组研究资料显示,在怀孕患者每周透析超过20h和不足20h两组间,新生儿的存活率分别为79%与44%,并且前一组患者更倾向于不容易早产。前一组有77%的孕妇孕龄在32周以上,而后一组只有37.5%的孕妇孕龄达到32周。有研究报告称,每日透析1.5~3.5h的孕妇,胎儿的生存率达%,但这组患者中大量的是在妊娠后才开始透析的新透析患者,显示羊水较透析较少的患者多。5、在每日透析这种强化治疗模式下,让我们看到,一些患者出现电解质异常。如低血钾,可使用3.0~3.5mmol/L的透析液钾浓度。一些患者不再需要磷结合剂,甚至出现血磷降低。碳酸盐浓度也可以降低,二氧化碳结合力透析后的目标可以降到18~20mmol/L,因为孕妇存在呼吸性碱中毒的情况。因此,透析液碳酸盐浓度可以降至25mmol/L。透析液钙浓度可为2.5mmol/L,足以满足给胎儿30g的骨钙化的需要。6、肝素不能够通过胎盘进入胎儿,因此可以正常使用肝素,剂量可以尽量减少,但不要因为凝血造成失血。肝素可以一直使用直到出现阴道出血。7、腹膜透析的怀孕透析患者的资料大少,一般来讲应该增加50%的使用量。可以使用自动腹膜透析机。持续进行CCPD或其他模式。为了降低腹腔压力,可以减少腹透液的灌注量。如果腹水中出现血液,患者应该立即入院,评估出现血性腹水的原因。一般来讲,血性腹水是自然流产和胎盘剥离的征兆。8、唯一造成失去胎儿的原因是早产,可以从怀孕后的第二个3个月开始的自然流产到早产阶段。慢性透析患者早产率非常高,据报道可达48%-84%。没有高血压的患者可以使用激素预防早产。吲哚美辛可促进胎儿成熟并防止羊水过多。如羊水过少,应停用吲哚美辛。对胎儿肺成熟迟缓的孕妇,可每周静脉注射地塞米松10mg。B-受体兴奋剂、消炎痛、钙通道阻滞剂、镁制剂等。可尝试用于保胎治疗，但要注意应该在可使用药物的时期才能用药。消炎痛有效,尤其对那些羊水过多的患者,但可能造成残余肾功能的损害加速。应用镁制剂也会出现这种情况,可用于先兆子痫，但不要持续用药,一般一次给药负荷剂量静脉推注即可,也有人尝试腹腔内给药的方法。9、剖宫产可能是常用的生产方式,要根据产科的指征来确定。腹膜透析孕妇可以行腹膜外剖宫产手术,产后出血量要比一般产妇多,应注意必要的准备。可以在生产后24h后开始透析,但多数产科医师和肾科医师都宁愿在很晚才开始透析。在美国,很多医师从产后2周才开始重新透析。新生儿应该安置在新生儿ICU病房内密切观察治疗。10、一般在妊娠期要加强胎儿的监护,以减少胎儿各种问题的发生。尤其在孕后期,严密的胎儿监护可以有效减少胎儿窘迫、早产等问题。11、手术前应该认真检查患者,包括对病史、治疗经过的复习,体格检查。各种实验室检查和一些特殊检查,了解心、肺、脑、肝等重要脏器的功能,也要了解残余肾脏的功能状况。要全面了解患者的治疗记录,尤其对那些不熟悉的治疗和药物更要深入了解。对透析治疗的一些重要参数和药物也要认真了解。患者合并糖尿病是非常常见的,在发达国家糖尿病所引起的ESKD占了透析患者的近一半,而糖尿病本身并发症也是非常多的。糖尿病透析患者外科手术所面临的难题将会更多,高血压也是透析患者很常见的并发症,不仅增加了手术的风险,为术后管理也带来许多困难。比如患者长期依赖口服降压药维持血压,在手术和手术后胃肠道不能发挥作用的情况下,降压药物不能有效进人体内发挥作用,患者血压会出现反跳,甚至可以出现很严重的高血压。比如服用ACEI和ARB的患者,在突然停止服药后,可能会出现血压的显著反跳。因此,择期手术应该在术前认真研究高血压的处理方案,包括使用静脉降压药物的适应证等。有些急诊手术可能会因为高血压问题而取消。因为没有好的血压控制方案一些手术是不敢做的。对于这些患者,外科医生经常徘徊在取消手术和改用静脉控制血压之间。水、电解质和酸碱平衡也是术前需要特别注意的方面。患者多有水负荷过重,术中和术后会有很多输液,进一步增加患者血容量可能导致高血压,甚至出现心衰。患者术前可能存在电解质紊乱又缺乏自身调整的能力。如高血钾,术中和术后可能出现高分解代谢、溶血、药物含钾甚至输血等情况,血钾上升速度会更快,可能会出现致命的高血钾。术后由于分解代谢旺盛,酸性代谢产物会大幅度增加,代谢性酸中毒会加重。另外,麻醉药物对呼吸的影响,很可能会导致代谢性酸中毒合并呼吸性酸碱平衡紊乱。因此,在术前准备中要把血容量控制到最低限度,并掌握患者容量负荷上升的最大耐受量。其他电解质和酸碱平衡也要调整到最好状态。为手术和手术后治疗创造条件。凝血状态在透析患者一般是低下的,除了尿毒症患者凝血障碍外,抗凝剂的使用和凝血物质的缺乏也是重要原因。但也有例外,如狼疮性肾炎患者体内可能存在狼疮性抗凝物质(lupusanticoagulant)而使患者处于高凝状态。手术前应该检查患者的凝血状况,尤其注意部分凝血活酶时间(partialthromboplastintime,PTT)。患者既往服用一些抗凝的药物,如抗血小板药物等都应该提前停止,甚至需要提前补充患者体内的凝血因子或其前体。12、手术前的透析策略。为了为手术创造好手术条件,一般在手术前进行积极、频繁、高效率的透析,以使患者身体达到最好的状态。透析的安排一般在手术前3~7天开始,通常在手术前安排3~7次透析,最后一次透析应该在手术前12~24h内。一般要在手术前把BUN降低到10mmoL/L以下,血外降低到3.8mmo/L以下,为手术创造好的条件,13、透折剂量问题,手术前透折由于透析频繁,通常我们了称之为“加强透折”。透析剂量可以加大,尤其是最后几次透析,透前毒素水平都不高。不用担心失衡综合征的出现,Qb、Qd、透析膜面积、透析膜的截留分数都可以很大。这样,术前大剂量的透析使患者机体状况达到一个很好的状态。术后透析开始时应该适当缓慢,由于蓄积几天的代谢产物较多,BUN和肌酐都比较高,采取血液滤过或从小剂量缓慢开始,逐渐增加剂量以适应机体高分解代谢的状态。来源：刘子栋《临床血液净化手册》预览时标签不可点
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