作者：刘雅丽
来源：医博士
抗逆转录病毒药物的副作用之一是诱导脂质和葡萄糖代谢紊乱。特别是已知蛋白酶抑制剂与葡萄糖代谢紊乱相关。然而，关于使用整合酶链转移抑制剂（INSTI）诱导的葡萄糖代谢紊乱的报道只有少数报道，尽管包装插页由制造商提供警告有糖尿病发展的潜力。我们遇到了接受过高效抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗的2型糖尿病（T2DM）和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者。将HAART切换至INSTI后，患者出现糖尿病酮症酸中毒。尽管该患者在入院前的饮食习惯未知，但患者没有急性或慢性感染迹象，因此我们认为INSTI可能导致糖尿病酮症酸中毒的发生。尽管该患者高血糖的原因存在争议，但为了讨论胰岛素诱导的葡萄糖代谢障碍的潜力，我们报告了该病例。
病例介绍
患者46岁，男，主诉口渴，不适，体重减轻。
既往史：39岁发现乙型肝炎；40岁查出高血压、糖尿病，高尿酸血症和高脂血症；43岁发现有感染弓形虫；44岁发现艾滋病毒感染和艾滋病相关淋巴瘤。
家族史：父亲，T2DM（二型糖尿病）
现病史：六年前，患者被诊断为T2DM，运用饮食和运动疗法治疗。在入院前2.5年，弓形虫感染发生后诊断为HIV感染。HAART治疗启动。重复测量显示糖化血红蛋白（HbA1c）水平的稳定值约为5%。入院前一年，血糖控制逐渐恶化，主要是由于不规则的饮食习惯。
随后，HAART从非核酸逆转录酶抑制剂（NNRTI）切换到一个ISTI（RaltGrimi:毫克/天），在入院前3个月，由于高脂血症和T2DM控制不佳，被认为是NNRTI的副作用。在入院前两个月，HbA1c水平升高至9.9%，患者口服二甲双胍（毫克/天），并提示减少碳水化合物摄入，包括含糖饮料。入院前8天观察到患者乏力、口渴。主诉在入院前7天食欲不振，之后完全失去了对食物的兴趣。患者主诉2周内体重减轻了10公斤且由于生病，大部分时间都躺在床上，最终决定到门诊就诊。
身高：厘米，体重：75公斤（85公斤，2周前；最大体重：99公斤，4年前），体重指数（BMI）：25.9公斤/平方米。
查体：体温：36.9°C，脉率：次/分，血压：/70mmHg，贫血/黄疸，但在颈部淋巴结无淋巴结病变。肺界明确，心声沉闷。腹部：扁平/柔软，肠鸣音减少。体检显示严重脱水，换气过度，四肢无肿胀，无皮疹。
入院时的实验室检查结果汇总见表1。
表1
动脉血气显示代谢性酸中毒。血糖水平为mg/dL，HbA1c为18.4％。尿酮测试呈阳性。另外，血肌酐，尿酸和尿素氮水平升高，伴有高甘油三酯血症，低钠血症和高钾血症。白细胞计数正常。根据这些发现，患者被诊断患有糖尿病酮症酸中毒。HIV感染检测显示CD4+T淋巴细胞计数低（/μL），RNA水平＜20拷贝/mL。胸部X线图像未显示异常结果。基于不良的临床情况，医院进一步治疗。
住院后的临床过程（见图1）：继续口服抗逆转录病毒药物，同时开始胰岛素治疗和低钠血症脱水治疗。以3mL/h开始连续胰岛素输注（在50mL生理盐水中50个单位）。胰岛素治疗后高钾血症迅速改善。在入院的第2天注意到临床症状明显改善，并解决了酸中毒和低钠血症。同一天，强化胰岛素治疗得到了1,kcal/d糖尿病饮食限制的支持。连续胰岛素输注量逐渐减少，并在入院第3天终止。入院第6天测得的尿CPR为58.9微克/天，表明活性内源性胰岛素分泌。胰岛素逐渐增加到每天最多36单位，但随着血糖水平的下降而减少。最后，在胰岛素治疗下，血糖控制在-mg/dL（24单位/d）。入院后16天患者出院。
图1
图2
医博士编译自：HorikawaM,ToyodaM,SaitoN,etal.Raltegravir-associatedDiabeticKetoacidosisinaPatientwithHIVInfection:ACaseReport.TokaiJournalofExperimentalandClinicalMedicine.;43(1):19-23.
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