女性，18岁，学生
主诉：恶心、发热两天，呕吐伴心悸1天
现病史：11月7日晨起出现发热（具体不详），伴恶心，自行服药后体温下降，症状缓解。第二日凌晨出现呕吐，同时伴明显心悸，后于门诊就诊，门诊予抑酸药物对症处理，患者症状无明显好转，心悸进一步加重。下午3点至急诊就诊。
既往史：既往体健，无明确的心血管系统及消化道疾病史，近两年患者喜多饮水，无特殊饮食史。其家族无遗传病史。
体格检查：
T：37.5℃，P：次/分，R：30次/分，BP：/68mmHg，神志清楚，肺部无异常。胸前区无隆起及异常搏动，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢及神经系统检查未见明显异常。
主治医生患者病史中主要临床症状为恶心、呕吐，伴发热，首先考虑消化系统疾病可能，但门诊予对症治疗后无明显缓解，并出现心悸，此时需警惕心血管疾病可能。
同时结合患者年轻、急性起病，查体心率快的特点，尤其要考虑心肌炎、心律失常可能，需进一步完善相关辅助检查协助诊断。
辅助检查血常规：WBC10.06×10^9/L，N72.7%，Hbg/L，Plt×10^9/L。
心肌酶：结果正常。
血糖：17.82mmol/L。
糖化血红蛋白：17.4%。
生化：K3.59mmol/L。
心电图：室上性心动过速。
胸片：心、肺、膈未见异常。主治医生首先应将危及生命的疾病放在首位考虑，是暴发性心肌炎还是糖尿病酮症酸中毒？应立即行心脏B超、血气分析，并复查血生化、心肌酶等指标，进一步明确诊断。进一步检查心脏超声提示：LVEF48.7%，左心室收缩功能减退；血气分析：pH＜6.8；复查血糖：24.9mmol/L。主治医生初步诊断：糖尿病酮症酸中毒治疗1、补液：原则为第1~2小时输入~ml，第2~6小时输入~ml/h，第1个24小时输液总量约~0ml，严重失水者可达~ml。
2、胰岛素治疗：采用小剂量（短效）胰岛素疗法，保持血糖下降速度为每小时3.9~6.1mmol/L。
3、纠正电解质及酸碱平衡失调。
4、处理诱发病和防治并发症。病情变化患者病情进一步加重，出现昏睡住院21小时后，总补液约ml，总尿量约为ml。患者血糖下降至12.55mmol/L，血pH已上升至7.13，但患者病情却进一步加重，出现昏睡，心率次/分，呼吸35次/分。主治医生根据患者相关检查及一般糖尿病酮症酸中毒治疗原则，显然诊断和治疗都是正确且合理的。但通过患者糖化血红蛋白值，可推断近8~12周患者血糖水平为28.9mmol/L，但其平时症状不明显。目前治疗效果不佳可能是由于个体差异造成的补液量不足引起的。
复查及进一步检查T：37.9℃，P：次/分，R：38次/分，BP：/69mmHg，患者处于昏睡状态。
动脉血气分析：pH7.03，PCOmmHg，BE-27.6mmol/L。
血常规：WBC5.96×10^9/L，Hbg/L，Plt×10^9/L。
血糖：14.95mmol/L。
生化：CO2-CP2.5mmol/L，K3.34mmol/L，Na.4mmol/L，Crμmol/L，β-羟丁酸5.81mmol/L。
尿常规：pH5.0，GLU56mmol/L，KET15mmol/L。主治医生根据上述临床资料，诊治思路进一步清晰，患者诊断明确无误，但患者体液仍严重不足，还需要大量补液及其他对症治疗。治疗调整1、迅速建立中心静脉通路及开放多条外周静脉通路，进行补液及CVP监测。
2、进行心功能和CVP监测，指导补液。
3、充分补液、降糖、纠正水电解质和酸碱失衡。
4、每小时监测血糖、血生化等指标。病情变化患者病情好转在ICU第1个12小时增加补液及补钾量，后患者心率降至正常，血pH值恢复正常，血糖降至10mmol/L左右，血酮体正常，尿酮体转为阴性，患者神志也恢复正常。主治医生最终诊断：糖尿病酮症酸中毒总结1、目前糖尿病发病有年轻化的趋势，起病隐匿，易漏诊。接诊有异常生命体征如心率快和（或）呼吸急促患者时，除需考虑常见病外，还应重点排查可能危及生命的危重症如酮症酸中毒等情况。
2、严重代谢性酸中毒对循环系统特别是对心功能的影响应予重视。
3、糖尿病酮症酸中毒的补液量应强调个体化原则。医学支持：大江东去编辑：曲奇来源：《急诊科疾病临床诊疗思维》华医网原创，转载需注明点击“阅读原文”，继教课程手机学↓↓↓白殿疯北京治疗白癜风最好权威医院