10分钟掌握儿童腹诊疗原则

腹泻(diarrhea),是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月至2岁婴幼儿发病率高,1岁以内约占半数,是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。

当病因未明,通称「腹泻病」,若病因明确,改称其他病名如,轮状病毒性肠炎等。腹泻按照病程分类可分为:急性<2周,迁延性2周~2个月,慢性>2个月。国外将迁延性和慢性统称慢性。

腹泻的诊断

根据引起儿童腹泻病的病因分为:感染性腹泻病、非感染性腹泻病;

腹泻病程诊断为:急性腹泻病、迁延性腹泻病、慢性腹泻病。

1.非感染性腹泻:

食欲不振,偶有溢奶或吐奶;排便次数增多,多者可达10余次,每次量不多,为黄色或黄绿色稀水样便,可见白色或黄白色奶瓣和泡沫,有酸味。伴或者不伴较轻的全身症状,牛奶过敏患儿面部或全身湿疹,一般无脱水症状。

2.病毒和非侵袭性细菌感染性腹泻:

轻症患者与非感染性腹泻相似。重症患者出现食欲低下,频繁呕吐;腹泻频繁,每日10次或数十次,量多,排便呈黄色或黄绿色,有时呈蛋花汤样大便,可有少许粘液;全身症状明显,一般情况差,烦躁不安、精神萎靡、意识蒙胧,甚至昏迷;有水、电解质和酸碱平衡紊乱,表现为不同程度的脱水,代谢性酸中毒,低钾、低钙、低镁及低磷血症。

3.侵袭性细菌感染性腹泻

临床症状和体征与细菌性病疾相似,恶心、呕吐、腹痛、排黏液血便,有里急后重感;全身症状明显,可出现发热及全身中毒症状,严重者可抽搐、昏迷,甚至休克。粪便镜检见大量的红、白细胞,常有吞噬细胞。

4.原虫和真菌感染性腹泻

原虫感染所致腹泻,一般表现为水样便,多呈顽固性腹泻和肠吸收不良,消瘦和营养不良;阿米巴感染为果酱样便,粪便镜检可见红、白细胞。真菌感染多因滥用抗菌药后发生,粪便多有泡沫或豆腐渣样。

急性腹泻基本都是病毒和细菌感染,其中病毒又是占了绝大多数,真菌和寄生虫引起的很少。

急性腹泻的脱水评估

脱水程度的轻重关乎该患儿病情严重程度。脱水程度分轻、中、重三度;中、重度脱水患儿需行血电解质检查和血气分析,重度脱水需要进入重症监护管理。

由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同,可造成等渗、低渗、或高渗性脱水,以前两者多见。出现眼窝、囟门凹陷,尿少、泪少,皮肤黏膜干燥、弹性下降,甚至血容量不足引起的末梢循环改变,具体见下图:

使用液体平衡疗法治疗急性腹泻

恢复患儿人体内环境稳态

乐液平葡萄糖电解质泡腾片:调节人体内环境稳态,除了补充水分和电解质,预防或者纠正脱水,还有减少大便次数、减轻呕吐,缓解腹泻症状的作用。

继续喂养

母乳喂养的患儿,喂养方法基本上不必做调整。如果是人工喂养,6个月以内的宝宝,前两天奶液略稀释,2-3天后改为正常饮食。

添加了辅食的患儿,可以给他吃粥、面条或软饭,加些蔬菜、鱼或肉末,再吃些新鲜水果、果汁,暂时停止吃一部分辅食,如肉、蛋、菜、水果等,等腹泻减轻再开始食用。但停辅食时间不要超过3天,以保证所需热量和营养同样重要。

腹泻期间要鼓励进食,给患儿吃营养丰富、容易消化的食物,一直要坚持到腹泻停止后2周。

3.改善病情、缩短病程

抗分泌药物:杜拉宝消旋卡多曲,儿童急性腹泻的基础用药,可抑制水电解质的过度分泌,适用于各种类型的急性腹泻,1个月以上婴幼儿均可使用。

肠黏膜保护剂:蒙脱石散。

微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等,如妈咪爱。

补充维生素A。

4.合理使用抗菌药物滥用抗菌药,可以加快耐药细菌的产生,对细菌感染的治疗可能越来越难。是否需要使用抗菌药物,根据症状,大致分为:

无需使用抗菌药物:大多是黄色蛋花样便或者水样便,基本都是单纯的分泌性腹泻,大便很少会有血性成分。

需要使用抗菌药物:常有黏液脓血便出现,通常都是侵袭性腹泻,而且全身症状也重,很可能有高热等表现。这种情况下医生需根据患儿的情况选择合适的经验性治疗,并且根据大便培养等进一步检查来确定准确的致病菌和敏感药物。

5.补锌治疗

锌是小儿重要的微量元素。锌与免疫功能和腹泻期间肠上皮修复有关。腹泻时锌从肠道大量丢失,使原有缺锌加重。临床研究表明,在急性和持续性腹泻患儿,与安慰剂相比较,补锌使患儿康复明显加快,腹泻病程缩短20%,而且补锌的疗效在不同年龄和营养状况的患儿中无明显差异。急性腹泻病患儿能进食后立即给予补锌治疗。6个月龄以上,每天补充含元素锌20mg,6个月龄以下,每天补充元素锌10mg,共10~14天。元素锌20mg相当于硫酸锌mg,葡萄糖酸锌mg。

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