作者：xiaomingdoc
来源：医学界心血管频道，医学界内分泌频道
随着社会经济的发展，我国冠心病发病率及总发病人数逐年增加，冠状动脉造影检查（CAG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是明确冠心病诊断和治疗不可或缺的手段和方式。
CAG和PCI术中均需使用对比剂，含碘对比剂是最常使用的诊断药物。
糖尿病作为冠心病等危症及重要心血管危险因素，近年来发病率增长迅速，报道称，国内冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%。二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选药物，可安全地应用于正常体重、超重或肥胖的2型糖尿病患者，具有良好的安全性和耐受性，且与其他降糖药物相比，具有更好的成本-效益比，如无禁忌，应一直保留在糖尿病治疗方案中。
那么，问题来了，疑诊冠心病正在服用二甲双胍的2型糖尿病患者进行CAG之前，到底需不需要停服二甲双胍？
回答这个问题之前，我们先来理一理二甲双胍怎么和对比剂纠缠在一起的。
首先，我们来谈一谈对比剂。
目前诊断用对比剂多为含碘对比剂，其作用为使血管在X线下显像，在体内无任何治疗作用，注入体内后由肾脏排出体外。在排出过程中，某些特定情况下会引起急性肾损伤。
关于对比剂肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。总体来讲，是化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性、组分中与黏滞度相关毒性共同作用的结果。上述机制使肾脏血流动力学发生明显改变，肾脏明显缺血、缺氧，进而发生急性损伤。
其次，再来了解二甲双胍的体内代谢过程。吸收入血的二甲双胍呈非结合状态，主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，24h内大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，而且，经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害。
看到这里，我们理所应当地想到，应用对比剂之后可能产生急性肾损伤，导致二甲双胍排泄障碍，二甲双胍在体内蓄积，产生毒性作用。事实也确实如此，但二甲双胍自身代谢转换跟乳酸没有关联，那他们又是如何产生瓜葛的呢？
二甲双胍治疗糖尿病作用机制复杂，最主要的可通过抑制肝脏糖异生途径，使丙酮酸通过糖异生途径转化为葡萄糖受阻；同时，另有研究认为二甲双胍呈剂量依赖性抑制肝脏线粒体呼吸链复合体I功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，NADH含量升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰CoA进入线粒体经三羧酸循环氧化代谢，丙酮酸转而在乳酸脱氢酶（LDH）作用下生成乳酸。
由此可见，二甲双胍一方面阻止乳酸代谢，一方面增加乳酸生成，因此在某些特定情况下可引起血乳酸水平的升高。当血乳酸＞5mmol/L、pH＜7.3、阴离子间隙＞18mmol/L，乳酸：丙酮酸＞10:1，排除其他酸中毒原因时可诊断乳酸酸中毒。
这下，总算明白碘对比剂、二甲双胍和乳酸的关联了吧。但是，不论碘对比剂急性肾损伤，还是二甲双胍体内蓄积，前提都是患者机体存在特殊病理状态，这也就是上文两次提到的“某些特定情况”，如感染性休克、充血性心衰、缺氧、脱水、酗酒等，最为重要的是肾功能不全和二甲双胍过量服用。换句话讲，患者肾功能正常，无其他严重疾病，治疗剂量下二甲双胍应用对比剂，不会造成严重后果。
口说无凭，让我们看看指南怎么说：
目前尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肝肾功能正常患者长期应用不增加乳酸酸中毒风险。COSMIC研究显示，使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖治疗无差异（I级）。荟萃分析显示：在肾功能正常的患者中，使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险，且二甲双胍发生乳酸酸中毒的几率不比其他口服降糖药物高。
因此，综合几部指南，建议：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72h，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
临床实践中，肾功能监测多以肌酐和eGFR的水平界定，但对于某些情况下，即便eGFR≥60ml/(min·1.73m2)，但预计造影剂应用剂量较大，如冠脉CTO病变，也建议使用对比剂前48h应当暂时停用二甲双胍，造影后仍需停药至少48h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
此外，无论是否停用二甲双胍，应尽量选用肾毒性作用小的对比剂，应用对比剂之前应对碘对比剂进行预处理，积极纠正患者内环境紊乱，术中应尽量减少对比剂用量，术后嘱患者多饮水，并密切观察患者生命体征变化，对预防对比剂肾病及二甲双胍相关不良反应均有积极的作用。
如果停用二甲双胍，如何进行血糖管理？
按照指南建议，造影前后如需停药，则至少停4天时间。停药即可能造成血糖波动，如何取舍？
临床实践中，需要视患者具体情况而定。如患者血糖波动不大，可直接停药而无需替代治疗；如患者血糖波动较大，根据监测血糖结果使用胰岛素或者其他口服降糖药替代；如果患者本身治疗方案是二甲双胍联用其他口服降糖药，可适当调整其他降糖药剂量或者直接使用其他药物替代治疗。
如果患者发生乳酸酸中毒，如何处置？
此种情况下，连续肾脏替代疗法（CRRT）可能是唯一有效的方法，二甲双胍在体内不被代谢，亦不与血浆蛋白结合，CRRT不仅能够有效地清除二甲双胍，并且可纠正患者本身存在的内环境紊乱，使患者生命体征趋于平稳。
参考文献：
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冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识组.冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识[J].中国心血管病研究,,08(12):-.
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（年版）[J].中国糖尿病杂志,,22(8):2-43.
造影前（强化CT）到底需不需要停二甲双胍？造影（强化CT）前到底需不需要停二甲双胍作者：徐璐来源：糖尿病天地《中国2型糖尿病防治指南（版）》指出：在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。但是最近所出的《二甲双胍临床应用专家共识》指出：对于肾功能正常的患者，造影前不必停用二甲双胍；对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍。对此两相矛盾的说法，我们到底应该怎么处理？老李患糖尿病5年了，一直服用二甲双胍降糖，血糖控制得还不错。1个月前，老李自觉活动后胸闷、心悸，可稍作休息后又有所缓解。医生怀疑老李可能并发了冠心病，于是让老李去做冠状动脉CT造影检查。可是在老李来到放射科的时候，医生让老李签一个知情同意书，老李在阅读完条款后，发现其中有一项写着“糖尿病患者，检查前48小时停止服用双胍类药物”。老李疑惑了，自己今天早上还吃着二甲双胍呢，那到底可不可以做这个造影检查？造影检查应用普遍糖尿病患者最常见的并发症为心脑血管疾病，在诊疗过程中常需要进行造影检查或者介入治疗，如冠状动脉造影检查、冠状动脉支架术、肾动脉支架术等，这些过程都需要使用到造影剂。还有近年来应用愈来愈普遍的增强CT，也需要注射造影剂。造影剂和二甲双胍都经肾排泄临床常用造影剂的代表药物有碘帕醇、碘海醇等。目前绝大部分的造影剂都是经肾脏排泄的，所以对于肾功能不好的患者，容易导致造影剂肾病。威视派克作为一种对肾损伤较小的造影剂，常用于肾功能不好的患者。对于肾功能不全严重的患者，医生通常不建议患者做造影检查，只能通过普通CT来诊治疾病。此外，造影前后要多饮水或者给予静脉输液处理，使造影剂尽可能小剂量使用和排出。二甲双胍虽然不伤肾，但是却也是经肾排泄，在本身造影剂加重肾脏负担的情况下，容易造成二甲双胍无法从尿中排泄，导致蓄积，严重的二甲双胍蓄积可引发乳酸酸中毒。乳酸酸中毒在临床上罕见，但一旦发生往往很危急，严重时危及生命。医院内分泌科副主任医师于淼说：“目前，医院还是会让患者在做造影前48小时停用二甲双胍，虽然最新的《指南》和《共识》已经说明在肾功能正常的情况下是不需要停用的，但是从《指南》或《共识》的颁布到临床的应用需要一段时间的过渡。而且，这也需要内分泌科和放射科两个科室的协调。像老李这样，医生认为无需停用二甲双胍，但是放射科却要求停用二甲双胍的情况，会让患者质疑医生的专业水平，对疾病的治疗非常不利。但是不管是以前还是现在，均强调使用对比剂后停用二甲双胍48小时，复查肾功能正常后方可继续用药。”停用二甲双胍后需要调整其他降糖药目前临床上，做造影前前后后，二甲双胍需停用4天以上，这对于糖尿病患者的血糖来说是绝对的考验。那对于这4天，患者需不需要调整用药呢？于淼医生说：“二甲双胍本身是一种降糖效果非常明显的药物。4天，说长不长，说短也不短。停用二甲双胍必然会引起血糖的波动。对于长期只服用二甲双胍一种降糖药的患者，如果血糖波动不是太大，不会引起急性并发症等严重后果，我们通常不会使用其他降糖药替代，让患者熬过这4天后恢复二甲双胍的用药。对于血糖波动很大的患者，期间会用胰岛素替代治疗。如果本身是二甲双胍和其他降糖药联用的话，比如二甲双胍联合磺脲类药物，则会适当增加磺脲类药物的剂量。”二甲双胍，造影检查时该如何应用？二甲双胍，造影检查时该如何应用？
作者：王维波
来源：医学界内分泌频道
二甲双胍是糖尿病治疗的一线药物，一般认为，若患者无禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。但二甲双胍再厉害，也有需要斟酌使用的时候。例如糖尿病患者心血管疾病发病率很高，常需进行造影检查。那么患者在进行造影检查、需要使用碘化造影剂时，服用二甲双胍会有什么影响？又该如何正确使用呢？
造影剂对二甲双胍的影响
二甲双胍不经过肝脏代谢，主要经肾脏排泄，但肝肾功能严重受损时都会影响二甲双胍通过肾脏的排泄。二甲双胍一方面通过抑制乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积，另一方面在肝脏抑制糖异生酶，影响乳酸代谢。故二甲双胍导致在某些特定情况下血乳酸水平会有升高。
需要注意的是，碘化造影剂也通过肾脏排泄，若患者在接受含碘造影剂后，如果肾脏受到损害就可延缓药物排泄，可能引起乳酸酸中毒的发生。故在使用碘化造影剂时，需考虑二甲双胍的使用时机。
造影检查时如何使用二甲双胍？
1，《二甲双胍临床应用专家共识》中指出：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48～72h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
2，《中国T2DM防治指南》（年版）指出：造影时应暂停使用二甲双胍，但未提及暂停时间。
3，二甲双胍相关药物说明书中提到：检查前至检查后48小时应当暂时停用本品，直到肾功能恢复至正常后再次用药。
停用二甲双胍，也有注意事项
使用造影剂时，若要停用二甲双胍可能会引起升高血糖。所以，患者需要坚持控制饮食、积极运动、监测血糖，血糖升高及波动不明显的患者可不必调整降糖药的使用；如血糖升高或者波动明显，可根据患者病情临时改用胰岛素或其他口服降糖药治疗。
参考资料：
[1]McAlisterFA,MajumdarSR,EurichDT,etal.Theeffectofspecialistcarewithinthefirstyearonsubsequentout北京治疗白癜风到那家医院北京治疗白癜风费用多少
