一、事故发生经过 年1月24日，东海特钢公司炼铁厂2号高炉开始停产检修，其主要内容为：2号高炉更换7、8、9段冷却壁，10层以上进行喷涂，热风炉更换拱顶砖及部分格子砖。3月15日，检修结束，炼铁厂副厂长张志刚、葛春青组织有关人员于当日对检修工程进行了验收，并验收合格。3月16日，东海特钢公司召开生产调度会，计划3月19日进行2号高炉热风炉点火，会后，2号高炉车间主任贾金柱主持召开车间会议，研究制定了2号热风炉点火工作方案，并对点火工作进行了部署。3月18日16时，2号高炉车间热风工段长程双年组织2号高炉热风工段所有人员召开会议，对3月19日8时2号热风炉点火工作进行安排部署，并强调了安全注意事项。3月19日5时，程双年与上夜班的热风工王文亮、甄小伟开始用氮气对2号热风炉煤气管道进行吹扫，至7时许吹扫基本完成，具备引煤气条件。7时许，炼铁厂安全科科长周文发对2号高炉热风炉区域进行了清场，并在周边区域设置了警戒线，但未留人员进行警戒。7时15分许，程双年打开1.6米盲板，将其夹紧后，再打开1.6米电动碟阀，煤气开始引入管道。7时30分许，煤气引入完毕，煤防员刘万强对管道中的煤气进行点火前的爆发实验，经3次实验合格。 7时30分许，驾驶车牌号为冀BN运砖车的国亮公司临时雇佣的人员赵占军、冬瑞军、冬佰青到达东海特钢公司2号门口后，赵占军便打电话给东海特钢公司供应部部长林孝凯，林孝凯随即电话通知门卫，允许冀BN运砖车进入炼铁厂2号高炉2号热风炉区域回收废旧耐火砖，赵占军、冬瑞军、冬佰青3人便驾车进入炼铁厂2号高炉2号热风炉区域进行回收废旧耐火砖作业。此前，2月10日至3月18日，国亮公司已从东海特钢公司回收并运出10车废旧耐火砖。 8时许，程双年和当班的热风工张国山、任志平、孙佳明、杨凤平开始点火，具体实施者为程双年，2号高炉车间副主任张金勇、安全科科长周文发和煤防员刘万强在现场进行监护。点火后，程双年在2号热风炉窥视孔观察火焰情况，随时调节空燃比。9时许，程双年安排热风工孙佳明和电工尤士坤到热风炉下面巡查没有限位的3个废气阀，由于修理废气阀需要焊工帮忙，孙佳明直接去热风炉值班室打电话叫焊工。9时40分许，2号热风炉升温过程中，其助燃风机低压操作开关跳闸，致使助燃风机断电停机，热风炉熄火。程双年发现后进行多次点火，但都未点着。未燃烧的煤气涌入助燃风管道从风机入风口处泄漏,并扩散至2号热风炉区域，致使正在2号热风炉与3号热风炉之间区域进行回收废旧耐火砖作业的国亮公司临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青和正在此区域进行巡检的电工尤士坤中毒晕倒。 事故发生后，正在2号高炉平台进行巡检的煤防站副站长张春江听到“有人煤气中毒了”的喊声后，马上打电话向公司安全部部长甄文龙报告，随后立即带领2名煤防员陈小亮、冯海良前去救援。三人先将躺在2号热风炉北侧仪表箱南面地上的电工尤士坤救出，由燃气车间主任徐志远驾驶皮卡车医院抢救；随后又将躺在2号热风炉南侧存放废旧耐火砖处的国亮公司临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青救出，并由公司救护车将其3医院抢救；之后按照已赶到现场的甄文龙要求，三人又一次进入2号热风炉区域进行搜索，未再发现其他煤气中毒人员。至11时许，煤气中毒人员尤士坤、赵占军、冬瑞军、冬佰青均经抢救无效相继死亡。 3月19日11时许，四名中毒人员经抢救无效死亡后，林良容始终无法联系到董事长兼总经理林国镜，又因其忙于事故善后和组织现场处置查找泄漏点，且其法制观念不强，缺乏事故报告相关的法律知识，直至3月21日10时许才将事故情况上报滦县安全监管局，造成事故迟报。二、事故原因（一）直接原因 2号高炉热风炉助燃风机低压操作开关跳闸，导致助燃风机断电停机，热风炉熄火，未燃烧的煤气涌入助燃风管道从风机入风口处泄漏,并扩散至2号热风炉区域，这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因 1、东海特钢公司未建立严格的安全生产责任体系，落实安全生产“一岗双责”不到位。公司相关单位及人员未按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责。 2、东海特钢公司设备隐患排查不到位。2号高炉热风炉煤气管道上安装有低压报警装置和快切阀，但未与助燃风机设置连锁保护，在2号高炉热风炉助燃风机突然停机时，不能自动切断煤气。违反了《炼铁安全规程》12.1.6“当燃烧器风机停止运转，或助燃空气切断阀关闭，或煤气压力过低时，该切断阀应能自动切断煤气,并发出警报……”的规定。 3、东海特钢公司现场安全管理不到位。2号热风炉点火作业时，现场警戒不到位，以致巡检电工尤士坤和国亮公司回收废旧耐火砖的临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青在热风炉点火期间进入热风炉区域作业。 4、东海特钢公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，未严格执行安全规程，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。 5、东海特钢公司日常管理不到位。未按规定成立高炉检修指挥部，2号热风炉工艺技术规程不规范、点火方案不完善、无相关电气图纸、无助燃风机开停机记录、无检修工程验收记录。 6、东海特钢公司对外来合作单位人员安全管理不到位。东海特钢公司供应部与国亮公司签订了废旧耐火砖买卖合同及《安全管理协议》，但《安全管理协议》中无相应的安全措施，且未落实职能部门安全生产责任，未与炼铁厂搞好沟通协调，也未安排专人对国亮公司人员作业进行监护，导致国亮公司回收废旧耐火砖人员在不知情的情况下进入危险区域，并最终因煤气中毒死亡。 7、滦县装备制造产业园区管委会对东海特钢公司监管不到位。滦县装备制造产业园区管委会未将园区安全生产监管职责落实到具体机构和人员上，对东海特钢公司未进行过安全检查和教育培训，只是转发了上级有关安全生产的文件。 8、滦县安全监管局对东海特钢公司安全生产监管执法不到位。三、事故性质 这是一起因安全监管不到位，安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位而引发的生产安全责任事故。
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