摘要
56岁男患者因“急性淋巴细胞白血病”入院，行髓外防治过程中，甲氨蝶呤（MTX）血药浓度均超过10μmol/L，达到急性肾功能衰竭诊断标准，转入血液净化中心，予3次液透析滤过联合血液灌流治疗，最终MTX血药浓度降至0.μmol/L，血液净化治疗第12天后MTX血药浓度达到安全水平，肾功恢复正常。
01
临床资料
主诉：72小时甲氨蝶呤血药浓度均超过10μmol/L
现病史：患者因“急性淋巴细胞白血病2月”住南京医院血液科，行MTX+PEG方案化疗，具体为MTX4g，d1，辅以碱化水疗，保肝，护胃，护心，调节免疫力，辅助抗肿瘤，营养神经及止吐等治疗，患者出现一日尿量毫升，肌酐.5μmol/L，尿素21.80mmol/L，尿酸μmol/L，MTX血药浓度33.9μmol/L。
既往史：有高血压病史十余年，“缬沙坦”、“施慧达”，血压控制可，4、5余年前有右下肢外伤手术史，具体不详，否认“糖尿病，冠心病”等其他慢性病史，否认“伤寒，结核、肝炎”等传染病史，否认重大外伤史输血。否认食物药物过敏史及中毒史。
诊断：1急性淋巴细胞白血病
2高血压病
3甲氨蝶呤MTX中毒
治疗经过：血液透析滤过联合血液灌流治疗3次，CVVHDF8h+HP2h，机器:费森CRRT型或ACH~10，滤器均为AVS,置换液2L/h，透析液2L/h，置换液、透析液为碳酸氢盐溶液。灌流器（健帆生物HA灌流器）。予低分子肝素抗凝，治疗前灌流器HA先予含肝素钠12.5u生理盐水ml，再予生理盐水ml预冲，灌流器HA串联于滤器AVS前，置换液予前稀释法，行CVVHDF+HP联合治疗。首次治疗时予地塞米松5mg，50%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静推，预防透析器及灌流器过敏反应，血流量ml/分，治疗2h时撤除灌流器，再行CVVHDF6小时，共计8小时。根据患者24h出入量，水肿情况设定超滤量。及时测透析治疗前、后甲氨蝶呤MTX血药浓度，电解质，肾功能。
治疗结果：
第一次治疗前MTX血药浓度33.9μmol/L，治疗后降至MTX血药浓度9.88μmol/L（71%）；第二次治疗前MTX血药浓度8.2μmol/L，治疗后降至MTX血药浓度3.54μmol/L（57%）；第三次治疗前MTX血药浓度4.25μmol/L，治疗后降至MTX血药浓度1.73μmol/L（59%），平均下降率62%，疗效显著，最终血药浓度降至0.μmol/L。患者于行血液净化治疗第12天MTX血药浓度下降至无毒水平，血肌酐水平恢复正常，MTX相关毒性完全缓解。
图1.血液净化治疗期间甲氨蝶呤变化情况
图2.治疗过程相关数据
02
讨论
大多数白血病患儿应用大剂量MTX进行髓外防治耐受良好，但由于40%-90%的MTX是通过肾脏排泄的，因此，MTX相关肾毒性并不少见。常见的毒性如一过性蛋白尿、血尿，急性肾功能不全等。HD-MTX中毒致急性肾功能不全是白血病化疗中严重的并发症，需积极处理。
血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内清除更多的中小分子物质,不仅可快速有效纠正水电解质酸碱平衡，清除体内致病物质、机体反应所产生的大量炎性介质、细胞因子、内毒素，吸附蛋白结合异物，而且可以改善血流动力学和器官功能、内皮细胞功能，调节免疫细胞功能紊乱，重建机体免疫内稳态。血液灌流（HP）是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。血液透析滤过联合血液灌流对胆红素、苯巴比妥、安定、氯丙嗪等均是中分子物质清除率高,应用于药物中毒的治疗后，使重症药物中毒患者的清醒时间明显缩短，降低了脑水肿、呼吸衰竭、肺水肿、循环衰竭、猝死等并发症的发生率血液透析滤过联合血液灌流能使MTX血药浓度在最短时间内降低的幅度最大，疗效显著。
参考文献
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