一、为什么要学习血气分析：
血气分析主要是针对于急危重症患者，了解内环境是否存在缺氧、以及是否存在酸碱平衡紊乱；而酸碱平衡紊乱又与电解质平衡紊乱密切相关（尤其是K+离子），且严重时妨碍治疗的有效性，并引起精神症状。血气分析就是为了了解内环境的情况，帮助患者内环境恢复平衡，缓解失调带来的不良影响，并为其他治疗提供一个良好而有效的环境。
从血气分析我可以得到如下信息：（1）患者是否存在呼吸衰竭，I型还是II型；（2）判断有无酸碱失衡，是哪一型酸碱失衡。
二、呼吸衰竭
1.分型指导病因
I型：PaOmmHg,PaCO2在正常范围内。主要反映肺换气功能障碍（也就是氧气从肺泡腔进入到毛细血管这一过程受影响，比如肺纤维化、急性肺损伤、肺水肿、肺不张等）
II型：PaOmmHg,PaCOmmHg。主要反映肺通气功能障碍（即呼吸泵衰竭或呼吸道阻塞）。
那么有一个问题，吸氧条件下的患者如何判断是不是存在呼吸衰竭呢？
(1)若PaCO2＞50mmHg，PaOmmHg。可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭
(2)若PaCO2＜50mmHg，PaOmmHg。可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2，当氧合指数＜mmHg(正常值-），则提示呼吸衰竭。FiO2=（21+4*氧流量）%。
举例：鼻导管吸O2流量2L/min,PaO2=80mmHg,FiO2%＝（21＋4×2）%＝29%，所以氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＝＜mmHg，提示存在呼吸衰竭。
2.处理方法：
呼吸衰竭的核心是氧疗，提高血氧饱和度，降低缺氧对机体的危害。
（1）保持呼吸道通畅：
清除口眼鼻部分泌物，怀疑气道分泌物增多，肺部听诊闻及大量湿罗音时，可进行吸痰（负压控制在-80~-mmHg，时间控制在15s内，吸痰前后给予纯氧吸入30-60s以减轻吸痰操作带来的缺氧影响），同时可酌情使用祛痰，化痰，呼吸道扩张药物以及解痉药物，必要时进行气管插管。
（2）氧疗：
急性呼吸衰竭使PaO2接近正常范围
慢性缺O2使PaO2在60mmHg-或SaO2在90%-
I型呼吸衰竭可予较高浓度的吸氧(35%)，使PaO2提高到60mmHg或SaO2达90%以上。
II型呼吸衰竭应予低浓度，低流量持续吸氧(低浓度：25%-29%，低流量：1-2L/min）；控制PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高。
三、酸碱失衡
1.机体如何调节酸碱平衡呢？
机体主要是从四个方面来平衡，（1）肺呼吸调节CO2/HCO3-的平衡，即挥发酸的调节；（2）肾通过泌H+，重吸收HCO3-来调节固定酸（如乳酸、丙酮酸、β氨基丁酸等）；（3）血液系统的缓冲作用；（4）细胞通过H+-K+、H+-Na+、Cl--HCO3-交换等来调节。但是肺和肾在调节酸碱平衡里扮演非常重要的作用。
2.六步法判定酸碱失衡类型：
（1）评估血气数值的内在一致性:
其中：[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，比如一血气分析结果是：PH为7.48，PaCO2为42mmHg，HCO3-为30mmol/L，则计算[H+]=24x42/30=33.6，查表知，PH为7.48的血气，[H+]应当介于32-35之间，血气结果正确。
（2）是否存在碱血症或酸血症？
pH7.35为酸血症；pH7.45为碱血症。但是，即使pH值在正常范围（7.35-7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒，这时需要核对PaCO2，HCO3-和阴离子间隙。
（3）是否存在呼吸或代谢紊乱
（4）判定原发异常是否产生适当的代偿：
先计算出代偿值，再比较血气分析结果是否在计算出的代偿范围里，如果在，说明不伴有其他的酸碱失衡，否则，就提示存在其他的失衡。举例：PH为7.19，PaCO2为15mmHg，HCO3-为6mmol/L，为酸中毒，且PaCO2不高，为代谢性酸中毒，PaCO2的代偿值=（1.5x6）+8±2=17±2，对比15mmHg，为代偿范围内，所以不存在其他酸碱失衡。
（5）如果存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙（AG）
AG=[Na+]-([HCO3-]+[Cl-])，正常值为12±4。AG增高则说明体内固定酸产生量增高，此时Cl-多无明显异常，所以又称为血Cl-正常型代谢性酸中毒；而AG正常则主要是由于体液HCO-丢失过多，此时为了保持体液中的阴阳离子平衡，Cl-多会代偿性增高，结合H+，所以又称为血Cl-增高型代谢性酸中毒。
（6）如果AG升高，评价AG升高与[HCO3-]降低的关系
预测HCO3-=（AG-12）+实测HCO3-。
这主要是计算呼吸性酸/碱中毒的基础上，是否合并了代谢性酸/碱中毒。这里的思路是，如果AG升高，就会进一步降低实测的HCO3-，所以，缓冲前的HCO3-值即是预测HCO3-，然后根据呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒的代偿公式，计算出HCO3-的最大预测值，然后比较缓冲前HCO3-的浓度与HCO3-的最大预测值之间的关系，判断是否合并了代谢性碱中毒。
3.处理原则：
（1）代酸：治疗原发性疾病为重点，血浆[HCO3-]为16-18mmol/L时可不补碱，注意补充液体，纠正缺水。[HCO3-]低于16mmol/L，尤其是低于10mmol/L时，应当补碱，临床上的原则是边治疗边观察，缓慢纠正酸中毒，常根据严重程度，首次给予5%NaHCO-ml不等，用后2-4h复查血气，[HCO3-]回到16-18mmol/L时可停止补碱。5%NaHCO3为高渗液，过快输入可导致高钠血症，应注意，同时，纠正酸中毒过程中，因H+-Ca2+，H+-K+交换会掩盖之前的低钙、低钾血症，故需警惕预防。
（2）代碱：积极治疗原发病。如胃液丢失过多，可输注等渗生理盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量，又补充了Cl-。必要时可补充盐酸精氨酸。代碱多伴随低钾血症，尿量大于40ml/h时可启动补钾。严重碱中毒（[HCO3-]45-50mmol/L，PH7.65），可将1mol/L盐酸ml融入生理盐水ml或5%葡萄糖溶液ml（盐酸浓度为0.15mol/L），经中心静脉管道缓慢滴入（25-50ml/h），切忌将该溶液经周围静脉输入，引起皮下软组织坏死，致严重后果。
（3）呼酸与呼碱：主要是针对呼吸系统的改善，增加通气或者用纸袋罩住口鼻增加CO2.
（4）混合性或三重酸碱失衡：处理时应抓住主要矛盾。如高AG代酸是突出问题，可通过补液使尿量增加，必要时可用利尿剂，AG自会下降；若以低氯、低钾代碱为主，应通过补充电解质加以纠正。一般而言，在积极治疗原发病，改善肺、肾和心脏功能的基础上，只要没有水中毒和高钾血症的危险，就应补足水分和KCl。随着水和电解质失衡的纠正，肾脏排出过多的酸或碱，酸碱失衡就会逐步纠正；如pH仍过高或过低，则应酌情补充酸性或碱性药物。
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