前一段时间收治了一名患者，之前一直按“脑炎”进行治疗，但是效果不好，仔细询问病史及完善影像学检查后却发现了真相。
来时患者提供的病史是这样的：2月前患者由其家属发现意识不清，呼之不应，立医院进行治疗，后出现发热，体温38.5℃左右，行“头颅CT及腰穿脑脊液”检查后未见明显异常（未见报告单），考虑“脑梗、脑炎”，给予对症治疗2天后患者意识转清，肢体活动正常，吃饭、睡眠正常，巩固治疗10天后好转出院。患者出院后第二天再次出现发热、呼之不应、四肢抽搐双眼上翻、大、小便失禁，医院，复查头颅CT报告提示“未见明显异常”（未见报告单），后治疗效果差转入我院。
入院后我们给予查体：生命体征平稳，一般内科查体无明显异常。神经系统查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，四肢肌张力高，腱反射活跃，左侧明显，双侧病理征阴性。脑膜刺激征（+）。双侧强握反射（+）。余神经系统查体不能合作。查体定位：患者浅昏迷、病程中有四肢抽搐，定位于广泛皮层。双侧强握征，定位于双侧额叶。四肢肌张力高，腱反射活跃，定位于椎体外系。定性：患者发热、意识障碍、四肢抽搐，考虑脑炎？脑病？
家属未提供任何化验检查单及影像学检查片子及报告单。入院后完善常规抽血、腰穿、头颅MRI检查。CRP21.07mg/l、PCT0.18ng/ml。血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、G试验、GM试验、甲功七项、维生素B12、自身抗体谱、免疫球蛋白+补体、病毒四项、T-SPOT均无异常。脑脊液：白细胞数1*/L糖5.2mmol/L蛋白0.31g/L氯mmol/L。自身免疫性脑炎六项抗体、副瘤抗体均为阴性。接下来看影像学检查：
头颅MRI报告提示：双侧放射冠区、额颞顶叶皮层下及侧脑室周围白质可见片状等T1长T2信号，FLAIR、DWI高信号，增强未见明显强化，考虑白质水肿。MRA可见右侧大脑中动脉M2段局限性狭窄。
我们再次追问病史：患者平时一个人住，家里烧有煤炉。
至此，我们考虑患者主要诊断明确：急性CO中毒迟发性脑病。
急性一氧化碳中毒(ACMP)是在中国排名第四位的常见中毒类型，临床表现多为头痛、肌肉无力、嗜睡、记忆障碍、失用、谵妄、语言障碍、癫痫发作、共济失调、帕金森病等非特异性精神和神经系统症状。高压氧治疗通过迅速提高患者血氧分压，加速脑组织修复，促进昏迷苏醒。然而部分患者常在急性中毒症状好转后经过一段时间的假愈期，再次出现神经系统症状，称为急性一氧化碳中毒迟发性脑病(DEACMP)，多以意识、精神障碍、椎体系或椎体外系症状为主要表现。
DEACMP的临床过程较为特殊，其发生率报道不一，国外报道在0.06%～40%，国内报道为2.5%～70%。根据急性一氧化碳中毒史、假愈期及系列神经精神症状，不难诊断。假愈期通常2-40天。其临床表现以痴呆最为多见，常合并有震颤麻痹，其次为精神症状;也有部分患者以震颤麻痹和精神症状为主，痴呆程度较轻;以舞蹈症为首发症状的迟发性脑病也可见报导;部分患者伴有各种类型局灶性损害;严重者可出现癫痫甚至去皮层状态。因此，急性中毒好转出院后，临床医生应警惕DEACMP的发生。
发病机制目前尚不清楚，目前普遍认为包括:(1)血管壁细胞变性和血管运动神经麻痹而发生血管扩张、淤血、血管破裂及闭塞性动脉内膜炎，致使脑细胞坏死、软化和退行性变。(2)少突胶质细胞受缺氧损害而出现广泛的脱髓鞘改变。(3)免疫功能紊乱和多巴胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质代谢异常，以及自由基引发脂质过氧化作用参与本病的发生和过程。
研究发现CO中毒后血中碳氧血红蛋白（CO－Hb）水平与
DEACMP病情轻重、发病率及预后有重要关系，中毒后脑组织毛细血管内皮细胞损伤、血脑屏障破坏、微血栓形成导致微循环障碍在DEACMP的发病中也具有重要作用，对CO中毒者脑部血流量的研究支持这一观点，急性中毒后脑血流量存在灌注不足，以额叶、颞叶、顶叶最明显，与DEACMP常见病变部位符合。与此病人相符。
急性一氧化碳中毒迟发性脑病的病理基础主要表现大脑深部白质广泛脱髓鞘和基底节局灶性坏死。病变部位多在大脑的白质区及双侧苍白球区。ＭＲＩ表现：主要为脑白质弥漫性病变，基底节豆状核、苍白球异常信号，脑皮质改变及侧脑室旁脑白质、半卵圆中心异常信号，均为对称性长Ｔ１、长Ｔ２信号。
急性ＣＯ中毒后应根据每个病人病情，结合头颅ＭＲ结果进行个体化评估，对年龄偏大、起病昏迷时间较长、病情较重的患者更应警惕，积极进行高压氧治疗，同时应用改善脑部微循环、降低血液黏度的药物，尽量避免DEACMP发生。我不想说这个病人的预后如何，因为发病已经2月，给予激素及丙球治疗后无明显好转，家属都很伤心，也不知道之后老人还会不会醒过来，甚至可以再次独立生活。只想心疼的告诉各位生活中的一些细节，多一份细心、多一份爱心给我们的家人，莫让小事酿成大祸，后悔药真的没有。同时，当患者病情变化，诊断又不太明确时，一定要尽可能的诊断明确，当然反复追问病史了解发病过程很重要，一些重要的影像学检查比如磁共振很重要。我们后期会继续随访这个病人的。
在寒冷的冬季，如果家里烧有煤炉、或者农村室内火炕、地暖、甚至车内开动发动机取暖等，一定要注意通风和烟道的排气，防止CO中毒，安装烟囱，保持烟道通畅，消除侥幸心理。尤其是，家里的老人一个人住，安全隐患一定要注意排除。
李波等急性CO中毒迟发脑病的影响因素及MRI特点分析中国实用神经疾病杂志，15（13），12-14
潘锐等一氧化碳中毒迟发性脑病临床特点及危险因素分析中国实用内科杂志，32（10），-
BeppuT.TheRoleofMRImaginginAssessmentofBrainDamagefromCarbonMonoxidePoisoning:AReviewoftheLiterature.AJNRAmJNeuroradiol.[Epubaheadofprint]PubMedPMID:.
PS：在第一篇报道的那位逐渐出现肢体无力、言语不利的阿姨，我们后来又完善了腰穿检查，脑脊液常规、生化检查、抗核抗体、脑脊液培养、抗酸染色、墨汁染色等化验均正常，血清神经节苷脂抗体14项均为阴性。
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