１、有机磷中毒的历史与现状
年德国兰格首次合成有机磷化合物，其间受熏染工人出现中毒表现，这是世界上首次发现的有机磷中毒。年德国的施拉德合成一系列剧毒有机磷化合物，并开始了对有机磷化合物对动物和人的系统毒理学和救治措施的研究。经过近2年的研究，德国于年发现有机磷导致中毒的毒理机制是抑制胆碱酯酶(ChE)。 二战前德国开始对人体进行有机磷中毒的机理、治疗方法的研究，二战期间英国开始对有机磷的研究，二战后美国及其他国家制成内吸磷，敌敌畏(DDV)成为美军主要战剂，有机磷成为战争中主要的化学武器。20世纪60年代后，新品种有机磷化合物的报道明显减少。
2、有机磷中毒的机理
有机磷农药中毒的机理主要是抑制胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱，或直接作用于胆碱能受体，导致下一神经元或效应器过度兴奋或抑制。
3、有机磷中毒的临床表现及诊断
不同有机磷中毒途径的临床特点
呼吸道吸入中毒有机磷农药通过呼吸道吸入中毒，发生较快、较猛，在数分钟内可导致严重中毒或死亡。一般首先在眼和呼吸道引起中毒症状，表现为瞳孔明显缩小、流泪、胸闷、气短，严重者出现呼吸困难。如吸入的有机磷剂量较大，很快会出现其他明显中毒症状。
消化道吸收中毒口服或误服有机磷农药后，可在数分钟至数十分钟内出现中毒症状。一般首先在消化道引起中毒症状，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，同时伴有头晕和头痛等。当口服有机磷剂量较大时，可随后出现其他明显中毒症状，如不救治，一般数小时即可导致死亡。
皮肤吸收中毒有机磷农药通过皮肤吸收中毒，一般较慢，快者接触农药数小时可发病，但其潜伏期一般不超过12小时。当有机磷农药的原液接触皮肤后，首先可在局部皮肤引起水疱，并有出汗和肌颤。当经水稀释的农药接触完整无损的皮肤一般早期无明显症状或体征；但如果接触农药的时间较长，可逐渐出现全身中毒症状。因此，皮肤吸收中毒发病较慢和缓和，如接触农药时间较短或吸收剂量较少，一般中毒者病程较短或不导致死亡；反之，不但病程较长，也可导致死亡。
有机磷农药中毒的主要症状和体征
毒蕈碱样症状和体征主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱样作用。表现为腺体分泌增多和平滑肌痉挛。汗腺、唾液腺、泪腺、鼻黏膜腺和支气管腺体等分泌物增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕，严重者口吐白沫并出现肺水肿。支气管、胃肠道等平滑肌收缩，可有胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。有机磷农药作用于心血管系统和肛门、膀胱括约肌，可出现心动过缓、血压下降和大小便失禁。
烟碱样症状和体征乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤抖，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。有机磷农药作用于交感神经节和肾上腺髓质，释放儿茶酚胺，引起皮肤苍白、心跳加快，有时血压上升。
中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。
有机磷中毒的诊断及鉴别诊断
主要诊断依据①有机磷接触史：有机磷接触史是有机磷中毒的重要诊断依据，包括参加有机磷的生产、包装、搬运、保管、配制、喷洒和食用接触过有机磷农药的器械，使用有机磷污染的食物，穿有机磷污染的衣物和在存放农药的屋内停留时间过长。一般12小时内的有机磷接触史对临床诊断有较大的意义，而发病前1天以上的接触史对急性中毒诊断无明确意义。②典型中毒症状和体征：有机磷中毒的典型中毒症状和体征包括流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。如出现3个以上症状和体征，结合患者有机磷接触史应考虑有机磷中毒。但是轻度中毒患者可无上述典型症状和体征，应结合有机磷接触史和必要的实验室检查作出诊断。③化验检查：a.胆碱酯酶活性测定：一般测定全血胆碱酯酶活力，也可测定血清或红细胞胆碱酯酶活力。一般来讲，急性有机磷中毒程度和临床表现与胆碱酯酶活力有相对平行关系。胆碱酯酶活力下降至正常的70%时，可出现中毒症状，下降至30%～40%时，可出现明显中毒表现。但是慢性有机磷中毒，胆碱酯酶活力与中毒程度和临床表现无平行关系。b.有机磷农药的鉴定。c.尿中有机磷农药分解产物的鉴定。
4、有机磷农药中毒治疗的原则与方法
有机磷中毒急救原则
切断毒源，多种抗毒剂伍用，治本为主，标本兼治。
社区中急救的方法
皮肤接触的处理有机磷对皮肤的渗透力很强，易从皮肤吸收，造成局部或全身性的伤害。具体措施如下：①立即除去被污染的衣物；②凡接触到农药的皮肤、毛发，先用肥皂清洗干净(一般需清洗2遍以上)；③洗后如仍有刺激或疼痛的感觉，医院请医生检查接触农药的部位。
眼睛污染的处理眼睛对异物比较敏感，如不谨慎处理很容易造成局部的损伤。具体措施如下：①立即用干净的水冲洗至少15分钟；②如冲洗后仍有刺激或疼痛时，必须到眼科就诊。
吸入中毒的处理吸入粉末、颗粒或挥发的有机磷，会刺激呼吸，产生支气管炎或肺炎，严重者亦可能出现上述一系列中毒症状。具体措施如下：①立即将中毒者移至空气新鲜处，但救援者须注意自身的防护(如戴防毒面具或用水沾湿手帕或毛巾捂住鼻子)。②注意呼吸状况，确保呼吸道通畅。③医院的途中一定要注意患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血压等病情变化。
医院中的救治方法
中毒抢救的关键在于“洗、导、排”(即洗胃、导泻、排泄)，解毒、防治并发症。有机磷农药排泄快，24小时内通过肾脏由尿排泄，在体内并无蓄积。因此重点要注意以下几点。
洗胃要尽早彻底洗胃，同时须防并发症。①上消化道出血：洗胃所致机械损伤，毒物所致胃黏膜损伤，剧烈呕吐致食道黏膜撕裂。②急性胃扩张：洗液量大于出量。成人首次洗胃量以～ml为宜,以后可每2～4小时洗胃1次，每次ml。洗胃间期可持续胃肠减压，一般轻度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好转再拔去胃管，通常是洗到无味为止。
导泻6～8小时再次洗胃、导泻，可减少胃肠皱壁中残余有机磷。具体方法：彻底洗胃后再注入20%甘露醇ml，若无粪便排出，次日可再给20%甘露醇ml口服，直至粪便排出为止。
促进入血毒物排除①利尿；②活性炭血液灌流降低有机磷浓度；③尽早输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症(指征：中重度患者、体质差者、服毒量大或时间长者)；④反复小剂量碳酸氢钠可使有机磷分解为无毒的醛酮而失去毒性。
解毒药的使用①胆碱酯酶复活剂：其原理是与磷酰化胆碱酯酶(毒物与胆碱酯酶结合的复合物)结合，再与磷形成结合物，使胆碱酯酶与有机磷解离而恢复活性。常用的胆碱酯酶复活剂有解磷定、氯磷定、双复磷和双解磷。氯磷定首剂用量：轻度中毒0.5～0.75g，中度中毒0.75～1.5g，重度中毒1.5～2.5g。1g氯磷定=1.5g解磷定。半小时可重复给药0.5～1g。使用胆碱脂酶复活剂时要观察胆碱酯酶活力的变化，胆碱酯酶活力≥60%且超过12小时可出院。胆碱脂酶复活剂的不良反应有短暂眩晕、视力模糊或复视、血压升高，用量过大可有癫痫样发作，注射速度过快可短暂抑制呼吸。②抗胆碱药物：常用药物是阿托品，可阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸抑制，但不能对抗烟碱样作用，也不能使胆碱酯酶活力恢复。阿托品首剂用量：轻度中毒2～4mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg，可根据病情每10～30分钟或1～2小时重复给药0.5～1mg。阿托品化的标志是：口干、皮肤干燥、心率90～次/分。阿托品中毒表现：瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。③抗胆碱药物阿托品的替代品——长效托宁，又称盐酸戊乙喹，是近年来有机磷中毒治疗中替代阿托品的新药。作用相对柔和稳定，不良反应相对较小。长效托宁首剂用量：轻度中毒1～2mg，中、重度中毒4～6mg，每8～12小时可重复给药1～2mg。该药有待于大力推广使用。治疗上要尽早给予足量胆碱酯酶复能剂，除轻度中毒采用肌肉注射外，中、重度均采用静脉注射。根据中毒程度确定首剂用量，若治疗中毒者出现口干、面红、皮肤干燥和心率加快、烦躁，则表示已足量，若再反复过量使用，反而抑制胆碱酯酶。阿托品维持量应使脉搏保持在90～次/分，可达有效阿托品解毒作用，又可防止阿托品过量中毒。在5～7天内逐渐减量并保持脉搏在75次/分以上，且有力。延长小剂量阿托品可防反跳及阿托品依赖。短时间应用地塞米松15～40mg/日，有助于提高应激能力，并有解毒和抗过敏作用。
对症支持治疗①维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，给氧和给予正压人工呼吸，合理使用呼吸兴奋剂。②保持病人安静和控制惊厥。③维持水、电解质和酸碱平衡。④合理应用血液灌注和血液透析。⑤酌情输血和换血。
治疗过程中还应注意以下几点：早期一般不用糖水、辅酶A、胞二磷胆碱、氨基糖苷类药，以免加重病情。导泻尽量不用硫酸镁，避免有机磷与硫酸镁所致中枢神经症状相混淆，不利于观察。抽搐躁动不安宜用对呼吸抑制轻的镇静药。碳酸氢钠不宜与复能剂同时使用，如需使用，二者须间隔45分钟以上。
5、有机磷中毒的主要并发症
有机磷中毒中间综合征(IMS)
年斯里兰卡Senanayake报道首例IMS，迄今已有数10例报道，绝大多数为口服重度中毒患者。中间综合征出现于急性胆碱能危象之后、迟发性神经病之前，以肌无力为主要表现，因此称中间综合征。中间综合征发生在急性中毒后2～4天，个别7天之后，4～18天康复，其发生的机理可能与有机磷农药中某些杂质有关。临床表现为肌无力，主要受累肌肉为肢体近端肌肉和屈颈肌，第Ⅲ～Ⅶ对颅神经和Ⅹ运动支支配的肌肉常累及。
彭氏著《有机磷中毒抢救治疗》一书中提到，严重中毒患者胆碱能危象解除后突然出现呼吸困难而死亡的现象称为猝死或反跳。Senanayake报道IMS，主要表现为颅神经支配的面部肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的睁眼困难，眼球活动受限，吞咽困难，声音嘶哑，复视，抬不起头，胸闷、气短，呼吸困难，肢体近端肌肉无力，肩外展和屈髋困难，严重者呼吸衰竭死亡。何氏等总结了名中毒患者中21例诊断为IMS，发生率为7.7%，一般轻度有较好的预后，2～7天可恢复；重度患者有呼吸肌麻痹，应立刻作气管插管辅助呼吸。若发生呼吸肌麻痹，死亡率达19%。徐氏认为上述情况发生涉及有机磷中毒病程的自身变化，患者的遗传特性及环境条件、有机磷本身的毒物动物学等多种因素。何氏提出肌无力综合征患者，高频重复刺激周围神经引起肌肉诱发电位波幅递减，类似重症肌无力的表现是由于神经接头突触后传导阻滞的现象，这可能与乙酰胆碱蓄积引起的神经肌肉接头突触后膜的乙酰胆碱受体失敏有关。但建议有机磷中毒后1～4天患者出现肌无力症状时，应详细进行神经系统检查，密切观察肌力与腱反射的改变。
治疗原则主要以对症、支持为主，可尝试使用冲击量的复能剂。
迟发性神经病(OPIDN)
早期报道OPIDN是一种不可逆脱髓鞘病。某些有机磷制剂中毒患者8～14天后出现腓肠肌痉挛性疼痛，肢端手套、袜套样感觉障碍，并向肢体近端发展，步态障碍，共济失调，以至下肢瘫痪；轻、中度患者1～3年才能恢复，重度患者难以恢复，完全丧失自理能力。
受累顺序：感觉神经→运动神经，先下肢远端→上肢，下肢重于上肢，运动重于感觉，病变两侧对称。感觉异常表现：肢体麻木、疼痛；运动障碍：肢体无力，共济失调，弛缓性麻痹，垂足，垂腕，腱反射消失，肢体远端肌萎缩，少数后期痉挛性萎缩，一般6～12个月康复。南美报道20世纪30年代OPIDN患者，20世纪70年代后期随访仍是双下肢强直、痉挛性截瘫，说明脊髓侧索损害较为持久。
OPIDN的临床表现是与胆碱酯酶抑制无关的一种毒性反应，现在认为有机磷农药抑制神经组织中神经病靶酯酶，并使其老化，从而发生OPIDN。
治疗原则早期应用适量糖皮质激素，支持对症治疗。
未完待续。。。。。。
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