病例介绍
患者，男，32岁，系「多发性外伤6月余」入院，既往无慢性病。术前诊断「骨折内固定术后疼痛」拟在腰硬联合麻醉下行「局部清创+跖筋膜松解术+趾间关节融合术」。
入室后常规监测生命体征，麻醉穿刺过程顺利，术中未使用静脉麻醉药，患者生命体征平稳，无不适主诉。
手术进行至1h20min时松止血带，约1min后，患者诉头晕，随即呼之不应，无自主呼吸，SpO2进行性下降至86%，NIBP/mmHg，HR次/分，立即面罩加压给氧，行气管插管机械通气。手术暂停，呼叫上级麻醉医生。
此时患者大汗淋漓，头颈部皮肤青紫，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。给予冰袋头部降温，抽动脉血分析血气，静注甲强龙mg，乌拉地尔10mg，艾司洛尔30mg，静滴10%葡萄糖mL，5%碳酸氢钠mL。
这里静注药物几乎是同时给的，静滴药物也以最大速度输注。患者病情稍稳定后分析动脉血气：pH7.、PCO.5mmHg、Glu18.2mmol/L、K+3.46mmol/L。
30min后动脉血气：pH7.、PCO.6mmHg、Glu10.2mmol/L、K+3.03mmol/L。随即静滴10%氯化钾10mL。
患者生命体征逐渐回归正常，手术医生很快完成手术。最终经抢救治疗1h30min，患者NIBP/76mmHg，HR96次/分，SpO%，无自主呼吸，皮肤红润干燥，带气管导管入PACU监护治疗。
在PACU呼吸机控制呼吸，监测Narcotrend结果示：82～95。上级麻醉医生认为患者清醒，但是不能自主呼吸，可试行静注新斯的明1mg，给药后约2min，患者自主呼吸逐渐恢复，生命体征平稳，拔除气管导管送病房。
出手术室时动脉血气：pH7.、PCO.7mmHg、Glu8.4mmol/L，、K+3.14mmol/L。
整个抢救过程未出现心跳骤停，未用任何静脉麻醉药，患者拔管后自诉一直有意识，只是感觉不能呼吸。我们尽了最大努力，患者虽无性命之忧，却留下了痛苦回忆。
讨论
该患者系骨科术后卧床6月余，麻醉手术过程平稳，准备冲洗缝合时，在松止血带后即出现头晕呼吸困难，呼之不应，主要考虑是局部微小血栓肺栓塞，同时不排除脑梗塞，机体表现为急性呼吸性酸中毒。
临床上骨科止血带多用于肢体手术以减少术中失血和保持术野清晰，而骨科患者多有制动，松止血带时，快速的血流可能会把下肢血栓带入循环引起栓塞。
另外，止血带所引发的缺血再灌注损伤通过生成大量氧自由基，以及激活炎性反应，不但对肢体造成损伤，还可导致远隔器官损伤。细胞因子如TNF和IL1在止血带应用50min开始增加至67min达到高峰，止血带超过60min可以引起机体发生显著的氧化应激反应。
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍，表现为突然出现呼吸困难，胸痛，心律增快，晕厥等症状，肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准，临床较简便的方法是查D-二聚体和心脏超声，治疗主要是吸氧解痉和抗凝。
该患者发病突然，病程急剧，在不能明确诊断的情况下，我们积极给予支持对症治疗，虽然暂时稳定病情，但是患者仍肌力差无自主呼吸，试探性给予新斯的明后病情呈现明显改观。
可能的机制为，由于严重急性呼吸性酸中毒导致呼吸肌疲劳失效。此时用新斯的明除了有拟胆碱作用，还可作用于神经肌肉接头前膜引起神经末梢逆向传导，使单一兴奋变成重复刺激反应，从而促进乙酰胆碱释放，增强肌纤维收缩。
在麻醉手术期间，病情瞬息万变，就该患者来说，一发现异常，在积极对症的同时呼叫上级麻醉医师以及汇报科主任，最终在大家齐心协力支援配合下，并无严重不良后果，其中新斯的明起到关键治疗作用。也许我们并不知道事情的真相，未知还太多，前方需更努力。
编辑：孙舒宁
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