XX，女，37岁，主因“停经34+1周，糖尿病合并妊娠，呕吐、喘憋1日”入院
现病史：平素月经规律6/30天，量中，LMP：.12.13，同平素，EDC：.9.20。停经40天，查尿妊娠试验阳性，停经40+天有恶心、呕吐早孕反应，当地妇幼保健院不规律产检。停经59天B超相当于8+周，停经92天相当于13+周，核对孕周准确，未行唐氏及羊穿。停经20周自觉胎动，活跃至今，孕13+周空腹血糖7.81mmol/L，诊断为糖尿病合并妊娠，建议住院，患者拒绝，此后未规律产检及监测血糖。2天前产检四段血糖6.0-6.2-8.7-7.4mmol/L，医院住院治疗，入院后行胎心监护可及2-3分一阵宫缩，予硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟。1天前患者进食肉食，今日2:00分出现恶心、呕吐，伴上腹不适，呕吐物为胃内容物，无腹泻，空腹血糖6.4mmol/L，予停硫酸镁，静点维生素B6治疗无明显好转，今日7:00腹痛时自觉喘憋明显，无心慌，不能平卧，予吸氧治疗后略有缓解，13:00患者自觉上腹不适加重，手扶宫底可及10分钟一次宫缩，未见红，14:30分化验结果回报血糖6.49mmol/L，电解质正常，二氧化碳正常，复查尿常规：尿酮体++，尿蛋白+++，呕吐原因不明，停硫酸镁，予葡萄糖酸钙一支静推，17:00行心电图提示窦速（bpm）,患者喘憋明显，考虑糖尿病酮症酸中毒、心衰？子痫前期重度，19:20分由妇幼医生及转入我院。
既往史：既往体健，否认高血压、心脏病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，传染病史,否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于北京市延庆区井庄镇冯家庙村号，久居本地,否认疫区疫水居住史，否认吸烟、饮酒史。
婚育史、月经史：月经初潮13岁，年自然分娩一次，出生体重g,自述孕期血糖正常，年人工流产一次。
家族史:父母、妹妹体健。
入院查体：体温36.6℃；脉搏bpm；呼吸35次／分；血压／80mmH；身高cm；体重：平车。急性面容，表情痛苦，被动体位，神志清楚，查体不合作。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常。心浊音界正常，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下压痛+，无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征（-），肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双侧病理反射未引出。
专科情况：产检：宫高38cm，腹围cm，胎心bpm，LOA。骨盆检查：IS：26cm，IC：28cm，EC：23cm，TO：8cm，骨盆内测量未及明显异常。阴道检查：宫颈质软，居中，未开，长1+cm，S-2，评分5分。EFW:g。
辅助检查：
1）血常规（-08-10）：WBC18.46*/L，N%89.80%，L%6.5%，Hbg/L。
2）心电图（-08-10）：窦性心动过速。
3）尿常规（-08-10）：PRO3+，KET3+，GLU：3+，余正常。
初步诊断：
1.孕34+1周，孕3产1，臀位，先兆早产
2.糖尿病酮症酸中毒
3.糖尿病合并妊娠
4.妊娠合并心衰？
5.子痫前期重度
6.妊娠合并肥胖
7.胎心监护异常
诊疗经过：
患者入院后予以开放静脉、吸氧、持续胎心监护及心电监护、插尿管、抽交叉配血、完善化验、床旁B超（产科及腹部）等相关检查，予硫酸镁抑制宫缩解痉治疗，查12小时尿蛋白定量，床旁超声提示胎儿、胎盘、羊水等暂未及明显异常，肝胆胰腺未及明显异常，右肾盂及输尿管上段稍增宽，腹腔未见明显游离积液等，血气结果回报，GLU：14.8mmol/L，PH:7.，Lac:2.5mmol/L，心电图提示窦性心动过速，BNP、TNI未见异常，钾：6.0mmol/L(3.3-5.5h)，*白细胞计数：21.04*10^9/L(3.5-9.5h)，中性粒细胞百分比：86.90%(40-75h)，*血红蛋白：.00g/L(-h)，*血小板计数：.00*10^9/L(-z)，尿常规：蛋白：3+(阴性h)，酮体：3+(阴性h)，葡萄糖：1+(阴性h)，向患者及家属交待病情，下病危，行头孢美唑钠皮试，静点抗生素治疗，予碳酸氢钠ml静点，20:40分急查血糖15.4mmol/L，予5%葡糖糖ml+胰岛素8u静点，患者20:50分呕吐一次，呕吐物为褐色胃内容物，予奥美拉唑40mg静点，并即刻化验呕吐物，呕吐物潜血阳性，再次复查尿常规：蛋白：2+(阴性h)，酮体：3+(阴性h)，血淀粉酶：U/L(25-h)，21:25分复查血气回报：GLU：15.5mmol/L，PH:7.，K+4.63mmol/L，尿淀粉酶：0U/L(0-h)，考虑上消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒，继续补液治疗、纠正酸中毒，入院后持续胎心监护过程中，胎心逐渐加快，至胎心基线bpm，细变异平直。监测血糖在10.7-15.4mmol/L，尿常规示尿蛋白1+—3+，尿酮体3+，尿糖3+、血气PH7.-7.30，继续予以禁食水、补液治疗。患者自入院至7:00（24小时内）入量3ml，尿量0ml，呕吐4次，呕吐物为褐色胃内容物。治疗过程中患者诉喘憋明显减轻，可间断入睡，一般情况逐渐好转，胎心bpm，胎心监护:基线-bpm，细变异可，无明显加速，无减速，宫缩曲线无宫缩。入院后24小时病情平稳转入内分泌科继续治疗，启用胰岛素，住院第9日血糖基本达标出院。患者出院后继续医院产检，至孕足月自然分娩。
讨论：妊娠期糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是由于妊娠期各种生理变化加上胰岛素相对或绝对不足，引起葡萄糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，表现为脂肪分解加速，酮体生成增多以致血中酮体急剧升高，继而，水、电解质紊乱和酸碱失衡，以高血糖、高血酮、严重脱水和代谢性酸中毒为主要临床表现的一种综合征，是产科危重症之一。
该患者主要诱因为糖尿病合并妊娠，血糖未控制，暴饮暴食后导致急性胰腺炎、诱发糖尿病酮症酸中毒，临床表现呼吸频率增快，恶心、呕吐、上腹部不适，腹痛，伴呼吸困难，无法平卧，易于妊娠合并心衰混淆，入院后通过查体及实验室检查发现其血糖升高，尿糖强阳性，酮体升高，血气PH降低，明确诊断后予补液、胰岛素治疗、补钾、纠正酸中毒、抗生素抗感染等数小时的治疗后逐渐恢复正常。此患者胎心监护变异消失、加速消失，经治疗后随着母亲全身情况的好转好转，胎儿于足月顺利分娩。
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