难治性心力衰竭（简称心衰）又称顽固性心衰，是指心功能Ⅲ～Ⅳ级的充血性心衰患者，使用适当的病因治疗和规范化抗心衰治疗2周以上，心衰的症状和体征未能得到改善甚至恶化。主要表现为左右心衰，不能平卧，高度水肿伴继发性醛固酮增多及低钾低钠、低心排血量（倦怠、肢冷、少尿）及外周阻力升高。多见于老年人群，且预后较差，年死亡率＞50%。对此，上海交通大医院方宁远教授为我们讲授了此类心衰患者的诊断与治疗方法。
一、难治性心衰的诱发因素1.心脏合并症
（1）慢性风湿性心脏瓣膜病患者并发风湿活动。
（2）并发感染性心内膜炎。
（3）冠心病并发乳头肌功能不全及心肌梗死并发房室间隔穿孔。
（4）二尖瓣脱垂综合征并发腱索断裂。
（5）各种心律失常。
2.肺部感染。
3.电解质紊乱与酸碱失衡。
4.甲状腺功能异常。
5.肾功能不全或心肾综合征。
6.睡眠障碍和睡眠呼吸障碍。
7.抑郁症。
二、难治性心衰的处理原则1.明确诊断，寻找心衰难治原因。
2.积极处理和纠正难治性心衰的原因和诱因。
3.评估完善现有的心衰治疗方案。
三、难治性心衰的常规治疗应评估治疗方案，如强心药、利尿剂、血管扩张剂的应用是否恰当；药物间的相互作用是否会影响药物疗效；是否存在抑制心肌收缩或增加心脏负荷的药物等。
1.强心药
（1）洋地黄类药物
洋地黄类药物对右心衰竭患者作用不大；对单纯舒张功能不全的心衰患者无效且有害；与利尿剂联用时会影响洋地黄类药物的疗效。
老年难治性心衰患者应用洋地黄类药物时需注意：①明确使用洋地黄类药物和正性肌力药物的指征；②评估洋地黄类药物的用量是否合理；③起始小剂量给药；④老年患者与肾功能不全者药物剂量减半。
（2）非洋地黄类正性肌力药物
非洋地黄类正性肌力药物包括拟交感胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农），此类药物具有较强的正性肌力和导致心律失常的作用。在血流动力学恶化阶段且其他治疗效果不佳，特别是心脏巨大、心率缓慢、传导阻滞或疑有洋地黄中毒时，可以考虑短期应用上述两类药物，但不主张常规使用。使用时需严密监测心律失常。
2.利尿剂
（1）严格限制水钠摄入（水摄入量＜ml/d，钠摄入量＜2g/d）。
（2）处理低钠血症时，首先需区分真性/假性（稀释性）低钠血症。
（3）联合应用利尿剂。
（4）血液超滤治疗。
3.血管扩张剂
使用血管扩张药物前，应判断患者是需要静脉扩张、动脉扩张还是两者都需要。静脉扩张剂有硝酸酯类；动脉扩张剂有硝普钠、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及α1受体阻滞剂，但不推荐钙离子拮抗剂；动静脉同时扩张药物有重组人脑利钠肽。联合应用血管扩张剂的目的是将血压控制在～/60～70mmHg之间，以充分降低心室前后负荷。欧洲心脏病学会（ESC）推荐的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝普钠、奈西立肽。
4.神经激素抑制剂
一旦患者失代偿情况得以纠正，应尽早开始神经激素抑制剂治疗，小剂量起始应用。ACEI是心衰治疗首选药物；β受体阻滞剂不作为一线药物，可待病情稳定后使用，但需密切监测用药，忌突然停药。
5.其他可能有效的药物
（1）钙离子增敏剂（如左西孟旦）。
（2）窦房结起搏电流抑制剂（如伊伐布雷定）。
（3）促红细胞生成素。
（4）利钠肽（如奈西立肽）。
（5）神经调节蛋白-1。
四、难治性心衰的非常规治疗1.血液净化治疗
治疗指征包括高容量负荷（无尿或少尿24～48h）、低钠血症（＜mmol/L）伴有相应症状、Cr＞μmol/L、血钾＞6.0mmol/L、心电图显示高钾及符合急性血液透析指征。
2.机械通气治疗
包括无创呼吸机辅助通气与气管插管、人工机械通气两种手段。前者适用于严重肺水肿合并呼吸衰竭、呼吸＞20次/分且能配合呼吸机通气的患者，不建议用于低血压患者（SBP＜85mmHg）。后者适用于需要心肺复苏、严重Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭、伴酸中毒和意识减退患者。
3.心脏再同步治疗（CRT）
（1）左室射血分数（LVEF）≤35%，且伴左束支传导阻滞（LBBB）及QRS≥ms，推荐CRT或心脏复律除颤器（CRT-D）（I，A）。
（2）LVEF≤35%，伴LBBB且ms≤QRS≤ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）。
（3）非LBBB但QRS≥ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa，A）。
（4）已有起搏器无CRT，如LVEF≤35%，预计心室起搏率＞40%，预期生存超过1年，状态良好，可置入CRT（Ⅱa，C）。
4.机械辅助治疗
适用于心脏直视手术或急性心梗后心功能不全、其他急慢性严重而有恢复可能的重度心衰及等待心脏移植的患者。主动脉内球囊反搏适用于急性心肌梗死/缺血致心源性休克、心肌梗死机械并发症、顽固性水肿及已有左心室辅助装置（LVAD）患者的移植前过渡。LVAD适用于包括常规药物治疗的严重心衰、心脏移植前过渡，也可作为短期心脏功能的辅助手段。
5.心脏移植
是目前公认的治疗晚期心衰最有效的方法，但是受限于供体和费用。
6.干细胞治疗
骨髓间充质干细胞移植可以改善心肌梗死面积，改善心功能。但在人体中的使用以及治疗效果尚待进一步评估。
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