患者，女性，29岁，职员。主因“右上腹疼痛伴发热2天，加重6小时”年7月2日17:00就诊入院。患者就诊前2天无明显诱因出现右侧腹痛，上腹为著，呈阵发性，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物，无腹泻，同时有发热，未测量体温，患者未予重视，未就诊，就诊前6小时疼痛加重，仍以右上腹为著，并向下放射，伴腹胀，恶心呕吐剧烈，不能进食水，体温升高，最高达39℃，无寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等症状，至我院急诊就诊。
既往：体健，否认特殊病史。无食物及药物过敏史。其母患2型糖尿病。
查体：BP/72mmHg，P次/分钟，R24次/分钟，T38.0℃，神志清楚，表情痛苦，体型肥胖，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率次/分钟，律齐，未闻及杂音。腹部查体右上腹压痛，Murphy’s氏征阳性，反跳痛阳性，肌紧张（+），肠鸣音减弱，双下肢不肿，四肢肌力正常。
本例患者起病至就诊约2日，就诊至出现心跳呼吸骤停仅5小时，其病情进展极为迅速，入院前因发热、腹痛，不能进食，并有恶心呕吐，存在入量不足，根据病史及入院常规检查，不能除外腹腔脏器炎症性疾病，特别是急性重症胰腺炎，虽然患者2次检查血淀粉酶不高，但部分重症胰腺炎患者淀粉酶亦可正常，遗憾的是因患者病情危重未能争取到时间完善腹部CT检查。
回顾患者病史，患者之母患者有糖尿病，患者体型肥胖，平时未体检，可能有糖尿病基础，此外，在急性感染、胰岛素不足、饮食不当或胃肠道疾病、创伤、精神刺激等情况下均可诱发糖尿病酮症，糖尿病酮症酸中毒多表现为恶心、呕吐、呼吸深快，病情严重时可出现失水、少尿、血压下降等休克表现，少数病例腹痛明显，文献报道以腹痛为首发症状的约占全部糖尿病酮症酸中毒的5％～6％，以青少年为主，无性别差异，且大部分无糖尿病病史，易误诊为急腹症。
目前DKA引起腹痛的机制不清,可能有:(1)糖尿病酮症酸中毒刺激腹膜神经丛,形成了假性腹膜炎；(2)糖尿病昏迷导致细胞内缺钾、酸碱失衡、水电解质紊乱,引起肠麻痹和胃扩张；(3)酸中毒的毒性产物刺激腹膜,导致腹膜脱水,腹腔内脏微循环障碍,形成假性腹膜炎。
糖尿病酮症腹膜炎与外科急腹症的鉴别要点有：(1)DKA发生腹痛前常有多饮、多尿的一段过程,而外科急腹症多突然发生；(2)DKA时先呕吐后腹痛,而外科急腹症多先腹痛后呕吐或两者同时发生；(3)DKA时尿糖强阳性、血糖明显升高、尿酮体阳性,而外科急腹症无此现象，一般DKA引起的腹痛经积极治疗3～6小时后便完全消失,如为外科急腹症所致,则症状仍持续存在。
尽管临床上腹痛多数由消化系统疾病所致,但诊疗过程中仍应拓展思路,不能遗漏掉其他系统的疾病,在进行诊断时应充分注意病史、症状、体征及实验室检查综合分析，对于腹痛伴有恶心呕吐的患者，应常规检查血糖和酮体，避免误诊。
病例来源：医院急诊科
作者：李佳
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