。。病案是病人的医疗记录，是诊断和治疗的原始档案，是病人的就医档案，也是医生的行医档案。。。病案是医疗、教学和科研的宝贵资源，被称为“金库”和三宝（医生、病案、图书馆）之一。医院水准的重要标志，它的日渐突显的文件性，得到了与日俱增的高度重视；病案的数字化，也使其蕴藏着更大的能量。。。医院，一个医生，将用历史和毕生在病案中书写（无论是手书抑或计算机）对医学、对病人、对生命的敬畏，也是在医疗过程中最真实的感验和庄严的仪式。。。“优秀病历展”中展出的病历是从道里院区各临床科室推荐的病案中评选出的优秀病历。共分十六项内容展出。因展出篇幅限制，现陆续展出八项内容，每项内容分为“书写要求、病历实例”两部分。书写要求医院协会病案管理专业委员会的部分专家根据多年的实践经验。参考卫生部《病历书写基本规范》要求，提炼出书写病案各个部分的基本要求，这些要求简明扼要、易理解、易记忆。病历书写达到这样的要求，就达到合格的标准。限于水平及篇幅有限一些优秀的病历已有同类记录而未被选用，仅致歉意。在此，感谢各科组织评审者及院领导和科主任对本次活动的大力支持和协助。
。。。。。病程记录
。。1.住院医师查房记录书写规范：。。（1）目前症状、体征及变化。。（2）分析检查结果、会诊意见。。（3）初步诊疗计划。。（4）交代病情、术前准备
优秀病历：
。。。。。。。医院
。。。。。。。。。病程记录
姓名：某某性别：女年龄：55岁科室：**内科床号：****住院号：*******
-12-:10输血前记录。。患者诉乏力，心悸。。。查体：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：/80mmHg，一般状态欠佳，贫血外观，神清语利，查体合作。睑结膜及指甲苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律不齐，每分钟可闻及3-5个早搏。腹征阴性。。。辅助检查（电话回报）：1、血分析：WBC3.07x10E9/L，RBC1.75x10E12/L，HGB64g/L，PLT68x10E9/L。2、尿分析未见异常。3、肝功、血糖、心肌酶、血脂、肾功、离子：总蛋白61.6g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶67U/L，谷草转氨酶49U/L，乳酸脱氢酶U/L，谷氨酰胺转移酶79U/L，葡萄糖7.9mmol/L，总胆固醇6.78mmol/L，甘油三酯1.83mmol/L，低密度脂蛋白5.mol/L，载脂蛋白B1.3g/L，余未见异常。4、血凝试验：APTT41.2s，Fbg5.g/L。5、血型：“A”型。6、综合心电：窦性心律，电轴不偏，I、aVL、V1-V6ST段下移≥0.05mv，V1-V4T波低平、倒置，不正常心电图,心率变异性差，晚电位阴性。7、血流变：全血粘度低切、高切增高。8、梅毒：阴性。9、艾滋：阴性。10、甲乙丙肝：乙肝病毒表面抗体：阳性。乙肝病毒核心抗体：阳性，余均阴性。处置：血库从血站请回A型全血ml，向患者交待病情，目前血分析仍提示三系减低，近期乏力感加重，准备输血。。。。。。。。。。。医师签名：XX-12-:30输血记录。。给患者输“A”型全血ml，输血前后给予：0.9%氯化钠ml+地塞米松磷酸钠10mg输血前后冲管，输血全程顺利，患者无不适主诉。。。查体：T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：/85mmHg，一般状态欠佳，贫血外观，神清语利，查体合作。睑结膜及指甲苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律不齐，每分钟可闻及3-5个早搏。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。神经系统查体未见异常。。。处置：继续密切观察输血后病情变化。。。。。。。。。。。医师签名：XX-12-:30输血后记录。。患者诉输血后乏力症状明显改善。。。查体：T：36.1℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：/75mmHg，一般状态欠佳，贫血外观，神清语利，查体合作。睑结膜及指甲苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律不齐，每分钟可闻及3-5个早搏。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。。。处置：密切观察输血后病情变化，继续目前促进骨髓造血、改善循环及能量代谢提高机体免疫力及对症治疗。。。。。。。。。。。医师签名：XX
。。2.上级医师查房记录。。（1）补充病史、体征。。（2）提出诊断、诊断依据及鉴别诊断。。（3）评估病情、确定治疗方案及依据。。（4）提出诊治风险及预防措施
优秀病历：
。。。。。。。医院
。。。。。。。。。病程记录
姓名：某某性别：女年龄：55岁科室：**内科床号：****住院号：*******
-05-:30某某主治医师查房记录。。汇报病史：某某，女，55岁。病史无补充。既往冠心病（心绞痛）病史17年，心律失常（频发室早）病史16年，溃疡性结肠炎病史5年，感音神经性聋病史3年。查体：T：36.2℃，P：78次/分钟，R：18次/分钟，BP：/88mmHg。神清，懒言，理解力、定向力、记忆力、计算力均差，伸舌居中，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射对称存在，双侧膝腱反射活跃，四肢末梢针刺觉减退，双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，颈强阴性，三颤征阴性。咽暗红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。辅助检查：综合心电示大致正常；颈部血管彩超示双侧颈总动脉动脉硬化斑块形成（左侧多发），右侧锁骨下动脉内膜增厚样改变，左侧颅外段椎动脉管径细小，先天发育不良可能性大；颅内段血管彩超示脑动脉硬化血流频谱改变；腹部彩超示胆囊餐后、胆囊结石；泌尿系彩超未见异常；血分析WBC9.00x10E9/L，RBC4.26x10E12/L，HGBg/L，PLTx10E9/L；尿分析未见异常；肝功、血糖、肾功、血离子、血脂、心肌酶大致正常。。。临床确定诊断：急性甲醇中毒恢复期，冠心病，动脉粥样硬化，胆囊结石。。。诊断依据：1、中年男性，工作中接触甲醇等化学物后间断头晕、头痛、胸闷22年，曾有意识障碍7天，并出现视力下降、精神障碍。年5月19日经我院职业中毒诊断组会诊诊断为“急性甲醇中毒恢复期”。年11月29日在医院门诊诊断为“甲醇中毒所致精神障碍”。既往冠心病（心绞痛）病史17年，心律失常（频发室早）病史16年，溃疡性结肠炎病史5年，感音神经性聋病史3年。2、查体：BP：/88mmHg。神清，懒言，理解力、定向力、记忆力、计算力均差，双下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧膝腱反射活跃，四肢末梢针刺觉减退。咽暗红。余未见明显异常。3、辅助检查：综合心电示大致正常；颈部血管彩超示双侧颈总动脉动脉硬化斑块形成（左侧多发），右侧锁骨下动脉内膜增厚样改变，左侧颅外段椎动脉管径细小，先天发育不良可能性大；颅内段血管彩超示脑动脉硬化血流频谱改变；腹部彩超示胆囊餐后、胆囊结石。病情分析：职业性急性甲醇中毒是生产或使用过程中接触甲醇所引起的以中枢神经系统损害、眼部损害及代谢性酸中毒为主的全身性疾病，该患符合GBZ53-职业性急性甲醇中毒诊断标准，目前为甲醇中毒遗留后遗症，精神专科随诊，定期复查视觉诱发电位、神经肌电图。患者血压偏高，低盐低脂饮食，监测血压变化，明确有否高血压病。
。。鉴别诊断：1、急性异丙醇中毒：主要引起中枢神经系统和心血管系统抑制作用；本例患者接触史明确，可排除此诊断。2、糖尿病酮症酸中毒：多数患者在发生意识障碍前有多尿、烦渴、乏力，随后食欲减退，恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，实验室检查血糖明显升高；该患无上述症状，接触史明确，可排除此诊断。
。。治疗计划：同意目前诊断及治疗方案，避免接触毒物，低盐低脂饮食，改善心、脑组织循环及营养代谢，营养神经，调节植物神经，改善睡眠，监测血压变化，对症治疗，精神专科随诊，定期复查视觉诱发电位、神经肌电图。加强沟通，促进药物和治疗的依从性，避免药物副作用，定期复查相关辅助检查监测病情变化。。。。。。。。。。。医师签名：XX
。。。。。。。医院
。。。。。。。。。病程记录
姓名：某某性别：女年龄：55岁科室：**内科床号：****住院号：*******
-05-:05XXX主任医师查房记录
。。患者为男性，61岁，伊春市西林铅锌矿工人，年4月到年5月曾多次在辐射（钴60、铯）存在的现场工作，有时每天2次有时2－3天一次，每次时间3－6小时不等，无任何防护措施。患者20余年前自觉全身疲乏无力，偶有胸闷气短，心悸，畏寒，易感冒，机体免疫力低下，同时伴有牙龈及鼻出血，记忆力减退，失眠多梦，烦躁易怒，头晕、头胀痛、脱发。4年前自觉上述症状加重，同时伴有胃部不适感，进干性食物后，有哽噎感，返酸，嗳气，在家中自行口服“肝胃去痛片”后症状有所缓解，仍有进食干性食物哽噎感，眼睛干涩，病程中无视物模糊，咽痛等症状，发病以来食欲及睡眠差，小便次数多，大便不成形。曾先后就诊于哈医大三院、哈医大二院、医院，年经黑龙江省劳动卫生职业病研究院放射病会诊组诊断为“外照射慢性放射病观察对象”，年8月20日，根据患者病情变化，经黑龙江省劳动卫生职业病研究院放射病会诊组更新诊断为“外照射慢性放射病I度，放射性甲状腺良性结节”，并进行相应对症治疗，现患者为求进一步诊治前来我院门诊以“外照射慢性放射病I度，放射性甲状腺良性结节”收入我科。既往腰间盘突出病史20余年。05年行右下肢静脉血栓手术，现右脚踝处有一长约3厘米手术瘢痕。高血压病史4年。
。。查体：体温：36.8℃，脉搏：70次/分，呼吸：17次/分，血压：/72mmHg。发育正常，神清语缓，表情忧虑，情绪稍低落，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，肝脾未触及。手颤（阳性）。神经系统检查未见明显异常。临床确定诊断：外照射慢性放射病I度，放射性甲状腺良性结节。XX主任医师对XX主治医师的诊断及治疗方案表示赞同。。。分析：患者为老年男患，既往职业病史明确，多次入院进行职业病诊断，诊断为外照射慢性放射病I度，放射性甲状腺良性结节，诊断确切。慢性放射病是以造血系统为主的全身性疾病，多表现为无力型神经衰弱，慢性放射病的主要症状与血液系统疾病较相似，故需要与血液系统疾病相鉴别，但最主要还依赖职业史。。。治疗计划：1、内科入院常规，二级护理，低盐低脂饮食，吸氧。2、由于放射病患者伴有微循环障碍，故予佰塞通静点，改善微循环。3、该患者白细胞减少，免疫力低下，故予胎盘多肽静点及金水宝胶囊口服，增强机体免疫力。4、患者年龄偏大，并伴有高血压病史，故予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。5、放射病多有无力型神经衰弱、出血倾向、白细胞减少、免疫力低下、易感染等症状，治疗上要注意避免发生患者出现抑郁倾向，重要脏器出血，严重感染等情况，嘱其注意保暖，人多时可佩带口罩，多与人交流，避免摔倒及撞击，并及时复查相关辅助检查。6、与患者及家属及时做好沟通工作。。。。。。。。。。。医师签名：XXX
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