医院蔡广研教授
背景
随着全球血液净化人数持续增长，多数慢性肾脏疾病呈进展性发展。尽管需要透析的比例仅占CKD人群1%，但是多数常见病因（IgA肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等）预后并不良好。慢性肾病治疗不存在某种特效药，多种干预后仍有相当比例的CKD走向ESRD。
IgAN与LN患者预后
饮食限制定义与应用调整饮食总的热量或其中某些营养组分的摄入，对急性、慢性器官损伤具有预防或干预作用。饮食限制（DR）指在整体水平上减少食物的消耗，文献中多与热量限制通用，热量限制（CR）是指在整体水平上减少热量摄入，二者均在保证营养充足的前提下。
能量过剩是加速哺乳动物衰老进程的主要原因，能量过剩可增加机体各器官负担，肥胖、过多脂肪会妨碍其他营养素如蛋白质、钙、铁等的吸收，过多摄入某些营养素，若不能及时代谢掉可能引起中毒。
蛋白质代谢产物
饮食限制机制一个多世纪之前的报道就曾指出减少饮食中的蛋白质摄入量可以改善尿毒症症状和体征。研究表明，通过低蛋白饮食或极低蛋白饮食能够改善慢性肾病代谢紊乱、纠正代谢性酸中毒、钙磷代谢等异常，推迟肾脏替代治疗时间。
CR是目前最为确切的延长寿命及改善多种衰老生命体征的干预手段。研究表明，CR可以延缓增龄相关性肾损害，降低CKD动物模型的蛋白尿与血肌酐，延缓CKD病程进展，减轻急性肾损伤模型的肾脏损害，且限食大于6个月效果明显优于短期限食。
不同限食时间的效果比较
高糖能够通过活化AMPK/mTOR诱导肾脏衰老。CR能增加肾损伤的线粒体自噬，减轻老年肾组织氧化应激损伤。研究表明CR干预通过阻断TLR4/NF-κB延缓大鼠肾脏炎性衰老。
限食通过上调SIGIRR表达，阻断TLR4/NF-κB信号通路，降低下游炎症因子分泌，延缓肾损伤。
蛋白质限制那么在整体限食取得良好效果的基础上，是否饮食结构中的不同营养素介导了整体限食的疗效呢？
研究表明，限制蛋白质摄入能达到与限制热量相似的效果，蛋氨酸可能在蛋白质限制中起主要作用。蛋氨酸限制可降低线粒体复合物中8oxodG产生，可通过使内源性H2S增多发挥保护作用。
CR可以上调肾组织转硫途径代谢关键酶的表达，从而上调内源性H2S增加抗氧化酶活性。
硫化氢的器官保护机制
模拟限食药物模拟限食药物可以分为：激活AMPK类，如二甲双胍；激活Sirt1类，如白藜芦醇；抑制mTOR类，如雷帕霉素；其他潜在的CRM，如PPAR抑制剂、Adiponectin、DPP-4抑制剂等。
研究表明，雷帕霉素可通过自噬减轻庆大霉素引起的急性肾损伤，二甲双胍与白藜芦醇通过抑制衰老肾小管上皮细胞EMT，从而减轻老年肾脏纤维化。
雷帕霉素减轻庆大霉素引起的急性肾损伤
小结
“饮食/热量限制对急性肾损伤、慢性肾脏病具有保护作用，长期限食优于短期限食。限制蛋白/氨基酸组分作用与DR/CR效果相似，饮食/热量限制的信号通路与多个关键靶点有关。模拟限食药物具有与DR/CR类似的作用。
问题与展望目前研究结果多来源于基础研究，缺乏前瞻性临床试验证据，且无法判断饮食限制起始的最佳时间和持续的最佳时间。关于如何在限制整体热量与限制某一特定营养素进行选择、如何针对不同人群及患者设定不同限食方案、如何避免发生伦理和影响生活质量等诸多问题，还有待进一步研究。
饮食限制看似简单，但临床实施操作困难，今后有望通过循证医学、转化医学、精准医学、整合医学的多学科合作模式进一步研究攻关，未来发展潜力巨大。
会议精彩花絮：
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