胸外科手术中发生胸主动脉破裂是极少数但也是极危重的事件，如何做好术中管理尤为重要。
来源：临床麻醉学杂志
病例回顾
患者，男，44岁，75kg。因贲门癌根治术后3年进食不畅来我院就诊。胃镜提示吻合口低分化癌。诊断为贲门癌术后吻合口复发化疗后20d，完善术前检查，拟全麻下行剖胸探查术。患者入室后行桡动脉置管测压，经颈内静脉行中心静脉置管；静注咪达唑仑3mg、丙泊酚70mg、芬太尼0.2mg、顺式阿曲库铵15mg，置入左侧双腔管，插管顺利，呼吸机辅助呼吸，RR12次/分，VTml，氧流量1L/min，静脉持续泵人丙泊酚4～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15～0.2μg/（kg·min）和顺式阿曲库铵0.15mg/（kg·h）。
手术进行45min开始单肺通气。手术操作min时胸主动脉因操作不慎破裂，此时BP迅速降至90/60mmHg，HR80～95次/分。术中行主动脉置换，两次间断阻断降主动脉，每次阻断时间约30min。立即建立四个静脉通道，从右颈内中心静脉加压输血，三路外周静脉加压输液，快速输入羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液及复方乳酸钠、悬浮红细胞及血浆，去氧肾上腺素每次20～50μg间断推注，主动脉阻断前泵注硝酸甘油2.5μg/（kg·min）。
主动脉阻断期间患者BP波动较大，最高达/mmHg，最低40/20mmHg。术中去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）复合多巴胺5μg/（kg·min）微量泵持续静脉泵入以增强心肌收缩力，维持循环稳定；冰袋置于头部进行降温，地塞米松20～40mg静注保护脑细胞。
及时提醒手术医师胸主脉阻断的时间，此例手术阻断时间均控制在30min以内。多次动脉血气分析示贫血、代谢性酸中毒、低钙血症。继续加压输液、输血。补充10%葡萄糖酸钙2.0g静滴，5%碳酸氢钠溶液ml，纠正酸中毒。运用血管活性药维持血流动力学稳定，呋塞米20～40mg间断推注保持尿量在1～2ml/（kg·h）以上。维持血电解质平衡和血容量稳定。距手术开始11h左右，胸主动脉置换成功，止血完善。HR～次/分，BP80～/60～50mmHg，PETCOmmHg。即逐渐减少去甲肾上腺素及多巴胺的泵注量直至停用。
继续保护脑组织。调整循环、呼吸以及电解质平衡。恢复双肺通气。手术结束，更换气管导管，送人ICU。术后第2天顺利拔管。在ICU监护3d，未发生并发症，返回病房继续治疗。术后25d顺利出院。
讨论
主动脉破裂病情异常凶险，血液或血浆急性大量丢失，导致有效循环血量与心输出量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，易并发多器官功能障碍综合征（MODS），甚至出现多器官功能衰竭（MOF）。维持围麻醉期的血流动力学平稳及内环境稳定、减少应激反应及全麻药的用量和保护重要脏器的功能，对减少术后并发症至关重要。
外科医师、麻醉医师、手术护士密切配合，分秒必争地做好抢救工作以争取宝贵的抢救时机，为患者赢得生命，是本次抢救成功的重要因素。阻断主动脉行人造血管置换手术，可引起剧烈的血液动力学波动和继发的病理生理改变。
手术的麻醉重点在于维持术中血流动力学及内环境的稳定，严密监测，注意保护心、肾等重要脏器的功能。降主动脉阻断后外周血管阻力增高，近端动脉压增加，左心负荷急剧增加。阻断开放后阻断远端区域的组织器官血流恢复，重新得到灌注，在阻断后缺血、缺氧期器官组织内所产生的各种内源性毒物以及被缺氧所激活的白细胞等，在再灌注期被带入全身循环系统中，急速地产生逐级倍增放大效应并序贯性地引发全身炎症反应综合征和多脏器危象，产生撤钳后综合征。加之手术出血量大，血容量不足，静脉回心血量减少，心排血量减少，可引起血压明显下降。因此阻断或开放主动脉钳夹时速度要慢，必要时应重新阻断或开放，以便进行调整，主动脉阻断前控制循环血容量在较低水平，阻断时加深麻醉，采用泵注硝酸甘油降低心脏负荷，使阻断后血压升高不超过20%。直至降主动脉开放前数分钟从而使心率血压保持稳定。
主动脉开放前，要适当减浅麻醉、停用血管扩张药、快速补充血容量、纠正酸中毒，小剂量升压药来维持循环稳定，依据血气值给予NaHCO3纠正酸中毒。保持足够的通气量避免二氧化碳潴留。
记录动脉阻断时间，尽量缩短胸主动脉阻断时间，及时提醒手术医师。主动脉阻断后肾脏血流量减少，肾小球滤过率减少，造成。肾损伤。维持足够的血容量是保护肾功能的关键。注意脑保护，要加强脑功能状态的监测和维护，我们应用冰袋来降低脑氧耗，及时给予激素及脱水治疗。术中注意维持患者体温，预防低体温发生。
术后加强监护，及时处理并发症，也是提高手术救治成功率的重要一环。患者术后送入ICU监护治疗，监测生命体征，对患者给予呼吸机辅助并维护身体重要器官。补充纤维蛋白原或凝血酶原复合物，给予静脉高营养支持，纠正水电解质紊乱。合理有效应用抗生素，结合雾化、祛痰治疗。待体征稍平稳后完善心脏彩超等检查，避免遗漏心脏及其他脏器的损伤产生的严重后果。高度警惕多脏器危像，对症治疗确保治疗效果。
转自：医学界麻醉频道
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