核心制度心心念，安全警钟时时敲。
（图片来源于网络）
新闻回放7月18日晚，湖北孝感的一名怀孕8周的孕妇因身体不适，呕吐不止，被丈夫张医院就医。经医生诊断，孕妇为妊娠期剧吐伴酸中毒，需要住院接受治疗。
然而，就在住院的第二天，孕妇在打点滴时感觉全身发冷，胸口较闷，打点滴的手臂特别疼，张先生叫来了护士，却无意中看到了药瓶上的有效期是年8月1日，碳酸氢钠注射液已经快过期一年了！
经张先生提醒后，护士赶紧更换了新的注射液。
两天后，孕妇出院，但张先生担心过期药品会影响胎儿，医院，希望能够有个说法，但院方没有回应。
医院医务科后来向记者承认了此事，一名工作人员表示：“这个药品过期了，打在患者身上，我们承认这个事实。事后彻查，同一批号就只有这瓶药（过期）。"
对于此事为何会发生，该工作人员表示：护士没有进行三查七对。同时表示，“我们也进行了通报，也进行了经济处罚，目前对相关人员都处罚了。”
——据《湖北经济》
点评相关的过期药用在患者身上的医患纠纷案例，我们见到的已经太多太多，但是，还是不断有同样的失误发生。
多一份核对，少一份差错。
《查对制度》不仅针对护理人员，还有药房司药。如果药房司药在发药前进行核对，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。这瓶过期的碳酸氢钠注射液就会从中查出，从而，从源头上消除了这起差错事故的隐患。
护士接药时，进行复核了吗？最规范的用药前查对，是双人查对，显然，这起不良事件，不仅未进行双人复核，就连单人查对，也不到位。医院医务科所表示的：护士没有进行三查七对。
三查七对：三查：操作前、操作中、操作后；七对：床号，姓名，药名，浓度，剂量，方法，时间。而现在在临床，已是“八对”，加上对有效期。如果本案中的护士在用药前查对了药品的有效期，那这起用药不良事件就能得到有效规避。
当然，医院不仅是药事、护士工作有缺陷，药品管理中也存在着明显的漏洞。这瓶失效了近一年的药物，在药房里的时间肯定比这一年还要长啊，药房每半年就要进行大盘点，这瓶药液是如何一次次蒙混过关，一次次躲过医务人员的眼睛的？个中原因值得深思！
打针发药做治疗，双人核查不可少。
单人查对，容易存在漏洞，护理安全管理上还有一个防范差错事故的“法宝”——双人核查。一个人的防范能力还是有限，但是，双人核查，相对就要严谨、规范，护理人员的注意力高度集中，保险系数也会成几何倍数的增加。
但是，双人核查虽保险，但却被护理人员所忽略。单人值班的排班模式受一定条件的限制不说，就是双人排班模式，仍有部分护士会把“双人核对”流于形式，或成为一句空话。
这是护理管理上需要强化培训的地方。各级护理管理者可以此案例为戒，加强临床护理人员“双人核对”的教育，使之在临床真正开花、结果，使这个概念，在护理人员头脑中根深蒂固、牢固生根。
多看一眼，安全保险；多防一步，少出事故。
护士是患者用药的“终结者”，有责任为患者把好用药安全的最后一关。在为患者用药的最后环节，护士拿起药液把输液管上的进液针头往里面插入的环节，一定要做好最后的核查，这最后一眼，弥足珍贵！
一瓶药液，从药库、药房、治疗室、病房，用到患者身上，中间有多个环节，护士处于整个环节的终点，最后一个环节，经由护士的手，药液就流到了患者的血液循环系统，用到了患者的身上，一线护士，即使你每天再忙，也不要忘了护理人员这最后一关，你一定要多看一眼，为患者把好这至关重要的最后一道安全防线！
纳洛酮赞赏
