一、糖尿病酮症酸中毒的定义：
糖尿病酮症酸中毒是正常糖代谢供能受阻，机体动用脂肪代谢供能过程中，产生较多酮体超过机体处理能力的用量，使血酮体升高（酮血症）（尿酮阳性）。因酮体为酸性，机体酸碱失衡失代偿时为酮症酸中毒。
常见有：饥饿性酮症或酮症酸中毒
剧烈呕吐所致酮血症
糖尿病酮症酸中毒
酮体生成：在肝脏中，脂肪酸氧化分解成乙酰乙酸和乙酰辅酶A，再在酶作用下生成β-羟丁酸、丙酮。
乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮三者统称为酮体。
△、肝产生酮体功能强，但不能利用，只能在其它器官利用。
△、脑只能利用糖和酮体供能
机体产生酮体意义在于没有糖供能时，酮体可暂时提供一定量能量。
二、病理生理：
(一）酮血症（尿酮+）→酸碱平衡失代偿（PH↓CO2CP↓）→酮症酸中毒→严重酸中毒（血PH＜7.0）→呼吸肌无力→呼吸中枢麻痹
(二）失水
1.血糖↑血酮↑→血浆渗透压↑（渗透性利尿）→细胞脱水
2.厌食、恶心呕吐、多尿
3.失水、血容量不足、血压下降→循环衰竭
血总渗透压（mosm/l）=2（NA++K+）（mmol/l）+血糖（mmol/l）+BUN（mmol/l）
(三）电解质失衡紊乱：
1.血钠：①早期正常或减低，②稀释性低钠血症（细胞内水到血管内），③缺钠性低钠血症；
2.血钾：①治疗前一般会出现正常或偏高（脱水、血容量不足所致），②补充血容量、注射胰岛素、纠酸后会出现血钾离子向细胞内转移，此时可能发生严重低钾血症，③如未及时纠正会出现心律失常，④严重低钾血症会出现心脏骤停。
3.低磷血症：治疗早期常见→导致组织缺氧；
4.携氧系统功能异常：表现：①组织缺氧，②脑水肿；
5.肾衰竭：①周围循环衰竭→②低血容量性休克→③急性肾衰竭；
6.中枢神经功能障碍：①意识障碍，②脑水肿。
三、临床表现：
①典型表现：多尿、多饮、乏力、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气有烂苹果味（酮体的气味）……
②非典型表现：腹痛（似急腹症）、惊厥、昏迷或休克（急诊可见）。
③常见诱因：引起感染（畏寒、寒战、发热；突停胰岛素等药；大量进食碳水化合物…）解酒等饮料。
④分度：①轻度（有酮血症、无酸中毒）；②中度（有酮血症，又有酸中毒）；③重度（有酮血症，有酸中毒，有意识障碍，CO2CP＜10mmol/l）。
四、检查：
（一）实验室检查：
1.尿液：尿糖或尿酮体阳性或强阳性，蛋白尿或管型尿。
2.血液：血糖升高（16.3-33.3mmol/l）（一般30左右），血酮（4.8mmol/l）（β-羟丁酸可达几千），血渗透压升高或正常（-mmol/l）
3.血PH：CO2CP↓剩余碱负值增大（-2.3mmol/l）阴离子间隙增大；
4.其他：尿素氮和肌酐升高，白细胞总数升高，中性粒细胞比升高，血脂异常，谷草、谷丙转氨酶升高。
（二）：①胸部X线检查，②心电图检查，③胆囊B超或尿常规检查。
五、鉴别诊断：
（一）酸中毒的鉴别：
①DKA并尿毒症
②DKA并脑血管意外
③乳酸性酸中毒
④肾衰
（二）昏迷的鉴别：
①DKA昏迷
②低血糖昏迷
③非酮症高渗性糖尿病昏迷
④乳酸性酸中毒昏迷
⑤脑血管意外
⑥其他疾病引起的昏迷
血浆总渗透压计算：2（血K+血NA）+血糖+尿素氮
有效渗透压：2（血K+血NA）+血糖
渗透压：血糖33.3mmol/，有效渗透压≧mmol/l，血浆渗透压≧mosm/kgh2o
生理盐水渗透压为mmol/l，5%葡萄糖渗透压为mmol/l，但虽为等渗，但血糖浓度可达正常人50倍，可使血渗透压达mmol/l，因此在治疗早期，只有生理盐水适合，5%葡萄糖和5%葡萄糖氯化钠都不合适。
六、治疗：
1.胰岛素治疗：短效、小量、持续、静滴（胰岛素泵），当血糖降至13.9mmol/l，改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4:1），尿酮转阴后可过度到平时的治疗方案，改为皮下注射短效胰岛素。
2.补液：补什么液体：首先补给生理盐水；第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液速度及补液量：按体重10%估计补液总量，先快后慢，无心衰者：开始2小时输入-ml，3-6小时再输入-ml，第一个24小时输液总量-ml。
注意：①老年人或有心衰者用中心静脉压监护，指导输液或视尿量情况估计补液多少，②有低血压和休克者要补充胶体溶液，同时抗休克治疗。
3.纠正电解质紊乱：
（一）补钾：①通过监测心电图和化验血钾补钾，每小时1.0-1.5g，24小时总量3.0-6.0g，②酮症纠正后改口服钾，③治疗期如有低血钾（尿量》40ml/h）者，补胰岛素同时补钾，④如入院即有严重低血钾，一开始就立即补钾，待血钾升至3.3mmol/l时开始用胰岛素治疗。
（二）补充钙和镁：如代谢有明显低钙和低镁时应及时补充。
4.纠正酸中毒：①血PH7.0时，一般不补碱性药物
②血PH6.9-7.0适当补碱，可用5%碳酸氢钠84ml，稀释于ml注射用水中静滴，
③PH6.9时，可用5%碳酸氢钠ml加入ml注射用水静滴，监测血PH，PH至7.1时停止补碱，
④血磷1.0mmol/l，输液中加入20-30mmol/l磷酸盐
5.其他治疗：
①合并横纹肌溶解症处理：出现肌痛、茶色尿和急性肾衰竭除DKA治疗外加甘露醇治疗，
②针对诱发DKA诱因处理，如感染，
③抗休克治疗，
④抗心律衰竭和心律失常治疗，
⑤肾衰和脑水肿治疗，
⑥急性胃扩张等治疗。
注意：糖尿病酮症酸中毒，慎补碱，补碱过早、过快，有加重脑水肿风险，①补碱后红细胞释放氧功能下降，使组织缺氧加重，特别是脑细胞。②治疗后血酮体消失，与酮体结合的碳酸/碳酸氢钠缓冲系统得到重新释放，加上补的碳酸氢钠，故可引起反跳性碱中毒，过早、过快补碱风险：脑水肿，反跳碱中毒。
胡景铭赞赏
