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新英格兰医学杂志病例讨论水电解质

水电解质紊乱(DisordersofFluidsandElectrolytes)JulieR.Ingelfinger,M.D.,Editor

以下病例旨在说明即将发表的水电解质紊乱系列中有关糖尿病酮症酸中毒患者酸碱紊乱及其临床意义的文章中所阐明的要点。一名患有肾病综合征的15岁男孩出现腹痛和呕吐。实验室检查包括血糖89mg/dL，血pH7.19,PCO18mmHg,PO0mmHg,碳酸氢根7mmol/L,钠15mmol/L,钾6.mmol/L,氯81mmol/L,CO结合力8mmol/L。此时最佳的支持治疗策略是什么?

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糖尿病酮症酸中毒的酸碱问题(Acid–BaseProblemsinDiabeticKetoacidosis)病例摘要

一名15岁男孩从5岁起患有糖皮质激素依赖性肾病综合征。患儿因胸痛呕吐发展为腹痛16小时到社区急诊科就诊。患儿服用糖皮质激素及环孢菌素，肾病综合征处于缓解期。患儿及母亲主诉在过去一周口渴严重，饮用大量水。就诊当日，患儿出现数次呕吐。无发热、咳嗽、流涕或腹泻。家属朋友没有患病。

就诊时患儿常用的药物包括强的松(50mgqd)，环孢菌素(15mgbid)，依那普利(10mgqd)和雷尼替丁(75mgqd)。另外，患儿还使用重组人生长激素治疗糖皮质激素诱导的矮小症。患儿及家属说过去数周尿常规检查尿白蛋白为阴性。

到达急诊科时，患儿呼吸有苹果的气味，手指血糖超过血糖仪的测量上限。实验室检查血糖89mg/dl，静脉血气分析显示pH7.19,PCO18mmHg,PO0mmHg,碳酸氢根7mmol/L,钠15mmol/L,钾6.mmol/L,氯81mmol/L,CO结合力8mmol/L。阴离子间隙增高达6mmol/L。其他实验室检查提示血尿素氮5mg/dl(19mmol/L)，肌酐1.5mg/dl(1μmol/L)，肌酸激酶0U/L（正常范围6－17），肌钙蛋白小于0.0μg/L。心电图和胸片正常。尿常规检测尿糖+，尿酮体强阳性，白蛋白阴性。

医院没有ICU，因此在1小时内输注生理盐水1ml/kg，并给予了“应激”剂量的糖皮质激素（静脉甲基强的松龙5mg），然后将患儿医院并直接收入儿科ICU(PICU)。途中患儿静脉输注常规胰岛素0.15U/kg/hr，同时输注0.9%生理盐水00ml。

收入PICU时，体格检查发现血压17/79mmHg，脉搏16bpm，呼吸频率bpm，吸空气时氧饱和度99%。体重kg；周前随诊时体重为6kg。身高1cm（56英寸）。患儿清醒，互动正常。头、眼、耳、鼻和咽喉的检查正常，双肺呼吸音请。患儿心率快，但无杂音、奔马律或摩擦音。腹部软，无压痛。患儿呈Cushing面容，除面部少量痤疮样皮损外无其他皮疹。神经系统检查未发现局灶体征。

入院时实验室检查钠16mmol/L，钾5.6mmol/L，氯mmol/L，CO9.mmol/L（阴离子间隙6mmol/L）。血尿素氮51mg/dl(18mmol/L)，肌酐1.7mg/dl(μmol/L)，血糖mg/dl(mmol/L)，钙10.mg/dl(.6mmol/L)，磷.mg/dl(1.mmol/L)。血常规检查显示Hct.8%,WCC,/mm,血小板计数85,/mm。复查静脉血气分析pH7.1,PCO5mmHg,碳酸氢根10mmol/L,POmmHg。

问题

这名患儿最佳的支持治疗策略是什么?投票与评论已经结束。编辑的推荐意见如下。

答案

这名患者满足糖尿病酮症酸中毒的诊断标准—高血糖，静脉血pH低于7.，碳酸氢根不到15mmol/L，而且有酮体。患者还有明显的酸血症。对于这名患者，根据指南1–5，应当在输注胰岛素的同时进行液体复苏。即使在年，对于使用的液体种类及液体量，以及胰岛素的用量，仍然存在争论6–7。

患者的酸血症（阴离子间隙增高）以及高渗状态使得患者容易出现并发症，包括脑水肿及其后果。计算患者实际的液体缺失量，同时评估是否存在感染征象，胰酶是否升高以及其他诱因非常重要。患者尿酮体很高，测定β-羟基丁酸及其他酮体会有帮助。也需要考虑测定乳酸水平。

患者有高血糖及脱水，因而处于高渗状态。收入PICU时，患者血钠水平16mmol/L，血糖mg/dl，尿素氮51mg/dl。

以下的公式表明了血浆总渗透压计算值与血浆有效渗透压计算值的差别。两个计算值的单位均为mOsm/L。将血糖遂平从mg/dl转换成mmol/L时，需要将血糖值(mg/dl)除以18，尿素氮水平(mg/dl)需要除以.8。

计算血浆总渗透压时，应当考虑主要渗透分子的贡献—钠以及伴随的阴离子，以及葡萄糖和尿素。由于尿素能够通过多数细胞膜，从而在细胞外液和细胞内液的浓度相同，因此尿素氮不是有效渗透分子。这意味着尿素氮不能在细胞膜两侧形成渗透压梯度，因而不能影响水在细胞外液和细胞内液（包括脑细胞）的分布。因此，在计算糖尿病酮症酸中毒患者的有效血浆渗透压时，通常不考虑血尿素氮水平。

血浆总渗透压=×[血钠]+[血糖]/18+[血尿素氮]/.8

以及

有效血浆渗透压=×[血钠]+[血糖]/18

此名患者的血浆总渗透压计算如下：

×[16]+[]/18+51/.8=.

即使除外尿素氮，计算的有效血浆渗透压仍然升高(05mmol/L)。应当警惕患者的高渗状态（正常范围85-95mmol/L）。

患者脱水明显。出现糖皮质激素相关糖尿病和酮症酸中毒前，患者在门诊的体重为6kg。到急诊就诊时体重为kg，脱水超过9%。因此，应当避免体液迅速转移。

胰岛素用量存在争议6–7。近期资料提示，即使0.05U/kg/hr的胰岛素已经足够8。

这名患者的静脉液体中是否应当包括碳酸氢钠？糖尿病酮症酸中毒患者使用碳酸氢钠存在争论5–7。在细胞外液显著减少时，血浆碳酸氢根浓度可能难以评估。此时，在输注盐水增加细胞外液的过程中，细胞外液缺失的程度可能会逐渐明确。

如果需要给予碳酸氢钠，那么应当在何时使用呢？成年患者指南提示1,5，对于糖尿病酮症酸中毒的患者，除非动脉血pH下降到6.9以下，否则不应使用碳酸氢钠。有关儿童的指南建议–，通常应当避免使用碳酸氢钠。

Kamal和Halperin强调9，多数糖尿病酮症酸中毒患者无需使用碳酸氢钠，因为输注胰岛素能够减慢酮酸的产生速度。酮酸阴离子氧化时能够产生碳酸氢根离子。然而，酮酸产生速度降低需要数小时的时间，而且，如果存在肾脏或中枢神经系统的低灌注，那么酮酸氧化可能不足。

Kamal和Halperin认为9，糖尿病酮症酸中毒时，脑和肾脏清除酮酸的速度减慢，肝脏生成酮酸的速度加快。在这种情况下，他们认为细胞内酸血症能够激活脑细胞中的钠–氢交换体1，从而造成有效渗透分子增加，引起糖尿病酮症酸中毒患儿的脑水肿。

静脉液体中是否需要加入葡萄糖？多数指南建议当血糖水平下降到50mg/dl以下时加入葡萄糖，此时有多种不同方法–。德州大学达拉斯分校报告8，采用三个袋子静脉输液法（一个袋子含有胰岛素，另外两个是水化液体）脑水肿的发生率很低。一个袋子中的水化液体也含有10%的葡萄糖，有助于调整葡萄糖的输注速度。

静脉液体中是否应当加入钾？尽管最初血钾浓度很高，但是糖尿病酮症酸中毒患者体内总体钾通常是缺乏的。因此，一旦血钾水平下降，应当给予及时补充。

对于这样一名少年患者，由于现有证据非常有限，治疗糖尿病酮症酸中毒并没有一个最佳方案6。因此，有关液体治疗的最佳策略仍然存在争论。目前进行的研究如FluidTherapyunderInvestigationinDKA(FLUID)试验有可能对今后的治疗提供有益的经验10。