本文作者为，西安医院麻醉科ICU骆炜蒋鹏闵昱源张西京*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
1.病例摘要
患者男，33岁，入院前1d发生车祸，因“左髋臼骨折，左胫腓骨远端粉碎性骨折”于-05-19医院创伤骨科，拟于-05-25日行“髋臼、胫腓骨骨折内固定术”。既往史、个人史、家族史无特殊。
术前检查：5月20日查血糖13.6mmol/L，血HCO3-16.0mmol/L；5月24日查血糖19.6mmol/L，血HCO3-17.0mmol/L，骨科未给予特殊处理。
年5月25日13:00,患者在预麻醉室等待进入手术室时突发晕厥，呼之不应，伴大汗淋漓。查体：心率（HR）次/min，血压（BP）/80mmHg（1mmHg=0.kPa），呼吸(RR)26次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）%。呼之无应答。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。心肺无异常发现。测末梢血糖21.0mmol/L，取消手术，送回病房。病房内给予监护、吸氧，反复多次测末梢血糖均在27.0mmol/L以上。内分泌科会诊考虑“糖尿病”，给予补液、小剂量胰岛素0.1U·kg-1·h-1静脉滴注，患者症状无明显改善。急查静脉血气分析：pH6.88,K+4.6mmol/L,乳酸（Lac）4.2mmol/L,HCO3-3.7mmol/L,二氧化碳总量（TCO2）4.3mmol/L,碱剩余（BE）-27.6mmol/L,血糖未测出。急查实验室血糖34.7mmol/L。尿常规:尿pH5.0,尿酮体定性3+,尿糖定性3+。21:00患者意识障碍加重，伴低血压：80/40mmHg。
年5月25日22:25患者转入重症监护室（ICU）。查体：体温（T）36.3℃，HR次/min，RR26次/min，BP80/45mmHg。浅昏迷状态。呼吸深快，可闻及烂苹果味。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。双肺及腹部无异常发现。转入后急查血气分析（22:43）示：pH7.02,二氧化碳分压（PaCO2）20mmHg,氧分压（PaO2）99mmHg,K+1.7mmol/L,尿糖（Glu）＞27.8mmol/L,Lac1.5mmol/L,HCO3-5.2mmol/L,TCO25.8mmol/L,BE-24.1mmol/L。转入诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、左下肢多发骨折。转入后急查尿常规示：尿pH5.0，尿糖定性2+，尿酮体定性2+。实验室电解质(-05-:15)示：钾1.8mmol/L,二氧化碳7.0mmol/L。
转入后行重症监护，测血糖1次/h，予股静脉、桡动脉置管，行持续有创血压监测，予气管插管呼吸机辅助呼吸，胃肠减压，补液、持续静脉泵注胰岛素降低血糖、持续泵注10%氯化钾补钾、静滴5%碳酸氢钠纠酸、持续泵注去甲肾上腺素升压、利尿、抗炎抑酶、抑酸治疗。
年5月26日05:00患者胃管引出咖啡色胃液。05:41查动脉血气分析示：pH7.00,PaCOmmHg,PaOmmHg,Na+mmol/L,K+1.4mmol/L,血糖25.8mmol/L,Lac1.9mmol/L,血细胞比容（Hct）18%,HCO3-18.7mmol/L,TCO.0mmol/L,BE-11.7mmol/L,血红蛋白63g/L,吸入氧浓度（FiO2）80%。补充诊断：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、上消化道出血。
转入外科重症监护室（SICU）后7h出入量统计：入量mL,出量mL（尿mL，呕吐物mL,呈咖啡色）;肾功电解质：血肌酐umol/L,尿素15.8mmol/L,胱抑素-C1.73mg/L,K+2.1mmol/L,Na+.1mmol/L,Cl-.0mmol/L,TCO.3mmol/L,补充诊断：急性肾功能衰竭。
年5月26日10:00行连续肾脏替代治疗(CRRT)，同时进一步加大降糖、补钾的力度。转入SICU后12.5h血气分析：pH7.37,K+4.6mmol/L,血糖12.6mmol/L，Lac5.3mmol/L,HCO3-21.4mmol/L,TCO.5mmol/L,BE-3.5mmol/L，转入SICU后12.5h共计给予10%氯化钾mL，胰岛素1U。
年5月27日04:30患者清醒。5月29日气管内吸引出砖红色胶冻状痰，送痰细菌培养+药敏试验，给予美罗培南抗感染治疗。5月29日23:00停用血管活性药物。5月31日痰培养回报肺炎克雷伯菌，对美罗培南敏感。5月31日17:50停呼吸机，拔除气管插管，面罩吸氧3L/min，SpO%～98%。6月1日停止CRRT。逐渐减少胰岛素用量：由U/d逐渐减至U/d，血糖逐渐平稳至6～9mmol/L，年6月14日转回创伤骨科。
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